HMO εναντίον PPO: Γνωρίζοντας τη διαφορά στα προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης

Εταιρία

Η επιλογή του σωστού προγράμματος ασφάλισης υγείας για εσάς και την οικογένειά σας είναι τρομακτικό έργο. Με το αυξανόμενο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης, μπορεί να είναι δύσκολο να εξισορροπηθεί η εύρεση ενός προσιτού προγράμματος και ενός σχεδίου που παρέχει την καλύτερη δυνατή φροντίδα. Το πρώτο βήμα για να αποφασίσετε είναι να κατανοήσετε πώς λειτουργεί κάθε σχέδιο. Σε αυτό το άρθρο, συγκρίνουμε δύο δημοφιλείς τύπους σχεδίων - HMO έναντι PPO - και εξετάζουμε τα χαρακτηριστικά του καθενός.

Τι είναι το HMO;

ΕναΤο HMO, το οποίο είναι σύντομο για τον Οργανισμό Συντήρησης Υγείας, είναι ένας τύπος προγράμματος υγείας που χρησιμοποιεί συνήθως γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCPs) για να βοηθήσει στον συντονισμό της φροντίδας των ασθενών τους. Χρησιμοποιούν ένα δίκτυο γιατρών, νοσοκομείων και άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. Όταν επιλέγετε ένα πρόγραμμα HMO, επιλέγετε ένα PCP από το δίκτυό τους. Ο υπολογιστής σας συντονίζει συνήθως τις απαραίτητες ιατρικές υπηρεσίες σας, παρέχοντας παραπομπές για δοκιμές και επισκέψεις σε ειδικούς δικτύου και συνήθως λαμβάνει αναφορές και αποτελέσματα δοκιμών. Συνήθως δεν καλύπτουν φροντίδα εκτός δικτύου, εκτός από περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης.

Τι είναι το ΔΤΦ;

Ένα ΔΤΦ, το οποίο αντιπροσωπεύει τον Οργανισμό Προτιμώμενων Προμηθευτών, είναι ένας τύπος προγράμματος υγείας που διαθέτει επίσης ένα δίκτυο γιατρών, νοσοκομείων και άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. Ωστόσο, προσφέρουν περισσότερη ευελιξία κατά την αναζήτηση φροντίδας. Πληρώνουν για φροντίδα για ορισμένες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης εκτός δικτύου, αλλά συνήθως το κάνουν με χαμηλότερο ποσοστό και ο ασφαλισμένος μπορεί να είναι υπεύθυνος για ένα μέρος του συνολικού κόστους. Συνήθως δεν χρειάζεστε παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό.

HMO εναντίον PPO: Ποια είναι η διαφορά;

Εκτός από τις διαφορές εντός δικτύου και εκτός δικτύου που σχετίζονται με HMO και PPO, υπάρχουν διαφορετικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με μεμονωμένες εταιρείες ασφάλισης υγείας. Τα παρακάτω συγκρίνουν ορισμένα χαρακτηριστικά.

Οι ΔΤΦ διαθέτουν μεγαλύτερα δίκτυα παρόχων

Τόσο οι HMO όσο και οι PPO διαθέτουν ένα δίκτυο γιατρών, νοσοκομείων και άλλων παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. Το κόστος που δεν έχετε στη διάθεσή σας είναι μικρότερο όταν χρησιμοποιείτε ιατρικούς παρόχους σε αυτό το δίκτυο.

Τα HMO συνήθως απαιτούν να επιλέξετε έναν πάροχο πρωτοβάθμιας περίθαλψης από τον κατάλογο δικτύου. Αυτό είναι συχνά το μεγαλύτερο μειονέκτημα του σχεδίου - ότι συχνά περιορίζεστε στον αριθμό των παρόχων. Επιπλέον, συνήθως θα πρέπει να δείτε ένα PCP πριν δείτε ειδικούς. Μία κοινή εξαίρεση στις απαιτήσεις παραπομπής είναι η γυναικολογική / μαιευτική φροντίδα. Δεν χρειάζεστε παραπομπή για να δείτε αυτούς τους γιατρούς, αλλά πρέπει να βρίσκονται στο δίκτυο παρόχων σας.

Τα σχέδια PPO έχουν λιγότερους περιορισμούς στο δίκτυο των παρόχων τους. Έχετε μεγαλύτερη ευελιξία και τα δίκτυα PPO είναι συνήθως μεγαλύτερα από τα HMO. Πολλοί δεν απαιτούν να επιλέξετε γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης όταν εγγραφείτε στο πρόγραμμα και πληρώνουν για μερικούς φροντίδα εκτός δικτύου , συνήθως με υψηλότερο ποσοστό copay ή couranceurance. Υπάρχουν γενικά επίπεδα παροχής, με το επίπεδο 1 να είναι οι πάροχοι εντός δικτύου, το επίπεδο 2 να πληρώνεται με μικρότερο ποσό (και με υψηλότερο κόστος καταναλωτή) και το επίπεδο 3 να πληρώνεται με το χαμηλότερο ποσοστό (και με το υψηλότερο κόστος καταναλωτή).

Τα HMO έχουν χαμηλότερο κόστος εκτός τσέπης

Κατά τον προσδιορισμό του συνολικού κόστους της ασφάλισης υγείας, πρέπει να συμπεριλάβετε έξοδα εκτός τσέπης. Σε αυτά περιλαμβάνονται ασφάλιστρα, εκπτώσεις, νομίσματα και αποπληρωμές.

Ασφάλιστρο

ΠΡΟΣ ΤΗΝ ασφάλιστρο είναι ένα καθορισμένο ποσό που πληρώνετε ανά μήνα για να έχετε ασφάλιση υγείας ανεξάρτητα από το αν το χρησιμοποιείτε εκείνο τον μήνα. Τα προγράμματα χαμηλής πριμοδότησης συνήθως έχουν υψηλότερα εκπτώσεις και το αντίστροφο. Εάν έχετε ασφάλιση υγείας μέσω του εργοδότη σας, αυτό το ποσό πιθανότατα αφαιρείται από τον μισθό σας και καταβάλλεται στον πάροχο ασφάλισης.

Τα HMO τείνουν να έχουν χαμηλότερα ασφάλιστρα από τα PPO, αλλά η διαφορά μπορεί να μην είναι σημαντική.

Αφαιρέσιμος

Ετήσιες εκπτώσεις είναι το ποσό που πρέπει να ξοδέψετε από την τσέπη σας για καλυμμένα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης προτού η ασφαλιστική εταιρεία πληρώσει αξιώσεις. Μπορεί να έχετε ξεχωριστές εκπτώσεις για το ιατρικό τμήμα και το συνταγογραφούμενο τμήμα του προγράμματος σας. Τα έκπτωση μπορούν να βρίσκονται σε ένα μέρος του σχεδίου - όπως νοσηλεία ή συνταγές - που πρέπει να ικανοποιηθούν προτού πληρώσουν οποιαδήποτε αξίωση.

Τα HMO έχουν συνήθως χαμηλότερα εκπτώσιμα από άλλα είδη σχεδίων, συμπεριλαμβανομένων των PPO. Ορισμένα HMO δεν έχουν εκπτώσεις.

Συνασφάλιση

Συνασφάλιση είναι ένα ποσοστό των δαπανών ιατρικής περίθαλψης που είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή μετά την εκπλήρωση του εκπεστέου. Για παράδειγμα, εάν έχετε 20% νομίσματα και λάβετε λογαριασμό γιατρού για 1.000 $, είστε υπεύθυνοι για 200 $ και η ασφαλιστική εταιρεία θα πληρώσει τα υπόλοιπα.

Τα HMO συνήθως δεν διαθέτουν ασφάλεια.

Κοπάι

Μια copayment, ή copay , είναι ένα καθορισμένο χρηματικό ποσό που πληρώνετε όταν βλέπετε έναν γιατρό ή παίρνετε μια συνταγή · συχνά διαφέρει ανάλογα με την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, όταν επισκέπτεστε τον γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, το copay σας μπορεί να είναι 20 $. 40 $ για έναν ειδικό. ή 250 $ για επίσκεψη σε δωμάτιο έκτακτης ανάγκης. Τα συνταγογραφούμενα copays συνήθως ταξινομούνται βάσει γενικών και επώνυμων φαρμάκων.

Οι HMO απαιτούν γενικά copays για μη προληπτική φροντίδα και οι PPO απαιτούν copays για τις περισσότερες υπηρεσίες. Σημείωση: Τα Copays δεν εφαρμόζονται στην ετήσια έκπτωση.

Μέγιστη εκτός τσέπης

Επιπλέον, θα πρέπει να γνωρίζετε τα σχέδια μέγιστο εκτός τσέπης . Εάν φτάσετε αυτό το ποσό σε ένα έτος, η ασφαλιστική εταιρεία πληρώνει τις καλυμμένες υπηρεσίες σας στο 100% για το υπόλοιπο αυτού του ημερολογιακού έτους.

Όλα τα σχέδια αγοράς έχουν όρια εκτός τσέπης. Για το 2020 , το όριο εκτός τσέπης είναι 8.150 $ για άτομα και 16.300 $ για οικογένειες.

Ανακεφαλαίωση: HMO εναντίον PPO
	HMO	ΔΤΦ
Κόστος	Τα ασφάλιστρα βασίζονται σε διάφορους παράγοντες, όπως ο τόπος διαμονής σας, η ηλικία σας και το αν έχετε οικογενειακό πρόγραμμα. Γενικά, τα ασφάλιστρα HMO είναι χαμηλότερα από άλλα προγράμματα (όπως τα PPO) που σας δίνουν μεγαλύτερη ευελιξία. Επιπλέον, ενδέχεται να πληρώσετε λιγότερα για εκπτώσεις, copays και συνταγές με HMO.	Τα ασφάλιστρα PPO είναι υψηλότερα από τα HMO. Συνήθως πληρώνετε περισσότερα για έξοδα εκτός τσέπης, όπως εκπτώσεις και copays.
Δίκτυο	Πρέπει να παραμείνετε εντός παρόχων δικτύου για εξοικονόμηση κόστους.	Έχετε την ευελιξία να βγείτε εκτός δικτύου και να καλύπτετε ακόμη κάποιο κόστος υγειονομικής περίθαλψης.
Παραπομπές	Θα χρειαστείτε μια παραπομπή για να δείτε σχεδόν οποιονδήποτε γιατρό που δεν είναι ο γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας σας.	Δεν χρειάζεστε παραπομπές για να δείτε άλλους γιατρούς / ειδικούς.

Και η HMO καλύτερο από το PPO;

Με βάση την ευελιξία των ΔΤΦ, πολλοί άνθρωποι επιλέγουν αυτό το είδος προγράμματος. Το σαράντα τέσσερα τοις εκατό των υπαλλήλων εγγράφηκαν σε ΔΤΦ και το 19% εγγεγραμμένο σε HMO, σύμφωνα με το Έρευνα για την υγεία των εργοδοτών 2019 . Αλλά η καλύτερη ερώτηση είναι, ποιος τύπος σχεδίου είναι καλύτερος για μένα; Τόσο τα PPO όσο και τα HMO έχουν πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα. Αυτό που είναι καλύτερο για εσάς εξαρτάται από εσάς και τις ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης της οικογένειάς σας.

Γενικά, ένα HMO μπορεί να έχει νόημα εάν το χαμηλότερο κόστος είναι το πιο σημαντικό και δεν σας πειράζει να χρησιμοποιήσετε ένα PCP για να διαχειριστείτε τη φροντίδα σας. Ωστόσο, πρέπει πρώτα να ελέγξετε τις υπηρεσίες δικτύου του προγράμματος, καθώς ορισμένες θα μπορούσαν να είναι αρκετά περιορισμένες. Ένα ΔΤΦ μπορεί να είναι καλύτερο αν έχετε ήδη γιατρό ή ιατρική ομάδα που θέλετε να διατηρήσετε, αλλά δεν ανήκε στο δίκτυο του προγράμματος.

Οι ερωτήσεις που πρέπει να κάνετε κατά την εξέταση ενός προγράμματος HMO περιλαμβάνουν:

• Είναι οι γιατροί μου στο δίκτυο HMO; Εάν όχι, είμαι πρόθυμος να αλλάξω παρόχους;
• Ποιο είναι το κόστος των μηνιαίων ασφαλίστρων;
• Ποιο είναι το κόστος του copay;
• Πόσο συχνά πηγαίνουμε και η οικογένειά μου στο γιατρό; Σε ένα τυπικό έτος, ποια θα ήταν τα έξοδά μου;
• Μήπως κάποιος στην οικογένειά μου έχει σοβαρές καταστάσεις υγείας ή χρειάζεται εκτεταμένη ιατρική περίθαλψη;
• Είμαι πρόθυμος να λαμβάνω παραπομπές όταν βλέπω ιατρικό πάροχο εκτός από τον υπολογιστή μου;

Οι ερωτήσεις που πρέπει να κάνετε κατά την εξέταση ενός σχεδίου ΔΤΦ περιλαμβάνουν:

• Είναι οι γιατροί μου στο δίκτυο του προγράμματος; Εάν όχι, είμαι πρόθυμος να πληρώσω υψηλότερη ασφάλεια συναλλάγματος;
• Υπάρχει έκπτωση για φροντίδα εκτός δικτύου;
• Ποιο είναι το κόστος των μηνιαίων ασφαλίστρων;
• Ποιο θα ήταν το κόστος επίσκεψης ενός τυπικού γιατρού, βάσει του ποσοστού ασφάλισης;
• Μπορώ να εκτιμήσω τα ετήσια έξοδα εκτός τσέπης;
• Υπάρχει κάποιος στην οικογένειά μου που έχει μια ιατρική πάθηση που εξυπηρετείται καλύτερα από ιατρικούς παρόχους εκτός της Βαθμίδας 1 ή ότι δεν μπορούσαμε να δούμε αν είμαστε εγγεγραμμένοι σε HMO;

Τι είναι πιο ακριβό: HMO εναντίον PPO;

Συνήθως, τα HMO έχουν χαμηλότερα μηνιαία ασφάλιστρα από τα PPO, αλλά η διαφορά δεν είναι πάντα σημαντική. Ο παρακάτω πίνακας παρέχει μια σύγκριση των μέσων μηνιαίων και ετήσιων ασφαλίστρων για την ασφάλιση υγείας που προσφέρεται από τον εργοδότη το 2019, σύμφωνα με το Έρευνα Kaiser Permanente Employer Health Care για το 2019 .

	HMO	ΔΤΦ
Μηνιαίο ασφάλιστρο (μονό)	603 $	640 $
Μηνιαίο ασφάλιστρο (οικογένεια)	1.725 $	1,807 $
Ετήσιο ασφάλιστρο (μονό)	7,238 $	7.675 $
Ετήσιο ασφάλιστρο (οικογένεια)	20.697 $	21.683 $

Το γράφημα βασίζεται σε έναν εθνικό μέσο όρο και δεν περιλαμβάνει αυτό που συνεισφέρει ο εργοδότης σας. Η πραγματική έκπτωση μισθοδοσίας σας θα μπορούσε να διαφέρει σημαντικά για κάθε τύπο προγράμματος. Το τμήμα Ανθρώπινου Δυναμικού σας μπορεί να σας παρέχει στοιχεία βάσει των προσφερόμενων σχεδίων και των εταιρικών συνεισφορών.

Τόσο η Medicare όσο και οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες προσφέρουν τόσο HMO όσο και PPO. Εάν βλέπετε έναν μη παραδοσιακό ιατρικό πάροχο, ελέγξτε αν το πρόγραμμα καλύπτει αυτές τις υπηρεσίες. Οι μη παραδοσιακοί ιατρικοί πάροχοι περιλαμβάνουν χειροπράκτες, βελονιστές, ρεφλεξολόγους και θεραπευτές μασάζ. Κοιτάξτε προσεκτικά τις εξαιρέσεις και υπολογίστε το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης κατά τη διάρκεια ενός τυπικού έτους για να προσδιορίσετε ποιο είναι καλύτερο για εσάς.

Είστε έτοιμοι να εγγραφείτε;

Εάν δεν έχετε ασφάλιση μέσω του εργοδότη σας, θέλετε να ξεκινήσετε υγειονομική περίθαλψη.gov και δείτε ποιες επιλογές είναι διαθέσιμες στην περιοχή σας, εξηγεί ο Matt Woodley, ο ιδρυτής του creditinformative.com . Εκεί, μπορείτε να συγκρίνετε επιλογές, όπως προγράμματα HMO, PPO, EPO [Exclusive Provider Organations] και POS [Point of Service]. Θα πρέπει να ελέγξετε τη σύνοψη των παροχών για κάθε πρόγραμμα και την παραπομπή σε σχέση με τις ιατρικές ανάγκες σας και της οικογένειάς σας. Για όσους έχουν δίκτυα, μπορείτε να επαληθεύσετε ότι ο κύριος γιατρός σας περιλαμβάνεται στη λίστα και, εάν όχι, να εξαλείψετε αυτό το σχέδιο εάν δεν θέλετε να αλλάξετε γιατρού.

Ανεξάρτητα από τον τύπο προγράμματος που θα επιλέξετε, πριν πληρώσετε για μια συνταγή, ελέγξτε το SingleCare για τοπικές τιμές και ένα κουπόνι. Όταν χρησιμοποιείτε το SingleCare, τα φάρμακά σας μπορεί να είναι χαμηλότερο από αυτό που θα πληρώνατε με ασφάλιση .