Τι είναι το HMO;

Καθορίζεται εταιρεία υγείας

Η γνώση του προγράμματος ασφάλισης υγείας που πρέπει να επιλέξετε μπορεί να είναι μια δύσκολη απόφαση. Όχι μόνο πρέπει να σταθμίζετε το κόστος με τις ανάγκες υγείας σας, αλλά μερικές φορές οι όροι και οι προσφορές είναι απλώς μπερδεμένοι. Στο δικό μας Σειρά καθορισμένη για την υγειονομική περίθαλψη , προσπαθούμε να αναλύσουμε αυτήν την πολύπλοκη γλώσσα. Εδώ, συζητάμε το σχέδιο υγείας γνωστό ως HMO.

Τι σημαίνει το HMO; Τι σημαίνει?

Το HMO είναι αρκτικόλεξο για οργανισμό συντήρησης υγείας. Είναι ένας τύπος προγράμματος ασφάλισης υγείας που απαιτεί από εσάς να χρησιμοποιείτε μόνο παρόχους υγειονομικής περίθαλψης εντός δικτύου. Αυτοί είναι γιατροί (καθώς και άλλες ιατρικές υπηρεσίες όπως εργαστήρια και νοσοκομεία) που έχουν συμβόλαιο με το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα. Εσείς μπορώ μεταβείτε σε παρόχους εκτός του δικτύου σας για ιατρικές υπηρεσίες, αλλά ένα πρόγραμμα HMO συνήθως δεν θα καλύψει τα έξοδα, εκτός εάν πρόκειται για περίθαλψη έκτακτης ανάγκης.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι εάν αντιμετωπίζετε ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης, θα πρέπει να φτάσετε στο πλησιέστερο νοσοκομείο — ανεξάρτητα από το εάν το HMO σας συνάπτεται ή όχι. Σύμφωνα με υγειονομική περίθαλψη.gov , όλα τα σχέδια θα σας βοηθήσουν να πληρώσετε για επείγουσα περίθαλψη, ανεξάρτητα από το εάν πηγαίνετε σε γιατρό ή νοσοκομείο στο δίκτυο παρόχων του HMO ή όχι.

Τα HMO λειτουργούν όπως τα παραδοσιακά προγράμματα ασφάλισης υγείας στο ότι:

• πληρώνετε κάθε μήνα ασφάλιστρο (επαναλαμβανόμενο τέλος για ασφάλιση υγείας), και
• πρέπει να πληρώσω κοπες (ορίστε τα τέλη που χρεώνεστε για υπηρεσίες όπως επίσκεψη γιατρού ή ακτινογραφία), εκπτώσεις (το ποσό που απαιτείται να πληρώνετε ετησίως πριν από την κάλυψη των εξόδων από την ασφάλιση υγείας σας) και τη συνασφάλιση (το ποσοστό του συνολικού κόστους της φροντίδας πληρώνετε αφού έχετε εκπληρώσει).

Σύμφωνα με healthinsurance.org, Οι HMO έχουν γίνει πιο δημοφιλείς από πολλά άλλα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης στις Ηνωμένες Πολιτείες από τότε που τέθηκε σε ισχύ το νόμο προσιτής φροντίδας (ACA) της ομοσπονδιακής κυβέρνησης το 2014. Γραφείο Καλιφόρνια του Συνηγόρου Ασθενών σημειώνει ότι σχεδόν το 50% των κατοίκων της Καλιφόρνια καλύπτονται από HMO.

Πώς λειτουργούν τα HMO;

Όταν επιλέγετε ένα HMO για το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σας, πρέπει να επιλέξετε έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) εντός του δικτύου του προγράμματος που στη συνέχεια συντονίζει όλη την ιατρική σας περίθαλψη. (Εάν ο γιατρός που χρησιμοποιείτε δεν βρίσκεται στο δίκτυο του HMO, ίσως χρειαστεί να επιλέξετε ένα νέο.) Αυτός ο γιατρός θα φροντίσει για τις προληπτικές σας ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης, όπως ο ετήσιος έλεγχος, οι εμβολιασμοί και επίσης ορισμένες ιατρικές συνήθειες Φροντίδα.

Αν έχετε Medicare, μπορείτε να επιλέξετε να λάβετε ένα πρόγραμμα ασφάλισης τύπου HMO μέσω του προγράμματος Medicare Advantage (επίσης γνωστό ως Medicare Part C) - σε αντίθεση με το Original Medicare, το οποίο δεν χρησιμοποιεί δίκτυο γιατρών.

Εάν πρέπει να δείτε έναν ειδικό για ιατρικό πρόβλημα - για παράδειγμα, είστε δρομέας που έσπασε ένα ACL - θα πρέπει να λάβετε μια παραπομπή από τον υπολογιστή σας για έναν πάροχο εντός δικτύου. Εάν πάτε χωρίς παραπομπή, ή αποφασίσετε να δείτε κάποιον εκτός δικτύου όταν δεν είναι έκτακτη ανάγκη, ενδέχεται να είστε υπεύθυνοι για όλο το κόστος της φροντίδας που σας παρέχει ο γιατρός. Επιπλέον, οι γυναίκες μπορούν συνήθως να πάνε σε μαιευτήρα / γυναικολόγο εντός δικτύου για προγεννητική και καλή φροντίδα γυναικών χωρίς παραπομπή και να καλύψουν τις υπηρεσίες. Ωστόσο, έτσι ώστε να μην κολλήσετε για τη φροντίδα που νομίζατε ότι καλύπτεται από το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σας, είναι σημαντικό να διαβάσετε τις λεπτομέρειες προγράμματος του HMO σας και να κατανοήσετε ακριβώς ποιες υπηρεσίες θα σας φέρουν υπεύθυνες σε περίπτωση που βγείτε από το δίκτυο.

Γιατί κάποιος θα επέλεγε ένα HMO;

Το HMO είναι μια σχετικά πιο περιοριστική μορφή ασφάλισης υγείας, καθώς περιορίζει τους γιατρούς που θα πληρώσει μέσω ασφάλισης. Εάν επιλέξετε να βγείτε από το δίκτυο, θα μπορούσατε να κολλήσετε πληρώνοντας ολόκληρο το κόστος αυτής της φροντίδας. Όμως, από τη θετική πλευρά, επειδή είστε πιο περιορισμένοι, γενικά πληρώνετε λιγότερα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας για HMO έναντι άλλων προγραμμάτων υγείας. Αυτό μπορεί να είναι ένα όφελος για ένα σχετικά νέο, υγιές άτομο που συνήθως έχει πρόσβαση σε υγειονομική περίθαλψη για προληπτική φροντίδα, όπως ένας ετήσιος έλεγχος. Εκτός από το χαμηλότερο κόστος κάλυψης υγείας, Kaiser Permanente σημειώνει ότι μερικά από τα πλεονεκτήματα των HMOs είναι:

• Χαμηλότερο κόστος για συνταγογραφούμενα φάρμακα και
• Έχοντας έναν γιατρό που γνωρίζει τις ιατρικές σας ανάγκες και συντονίζει όλη τη φροντίδα σας.

Όταν το κόστος είναι περισσότερο παράγοντας ευελιξίας, ένα HMO θα μπορούσε να είναι η σωστή επιλογή ασφάλισης υγείας για εσάς.

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ HMO και PPO;

Το PPO είναι ένα άλλο ακρωνύμιο - αυτό σημαίνει προτιμώμενη εταιρεία παροχής υπηρεσιών. Τα σχέδια PPO διαφέρουν από αυτά της HMO στο ότι σας επιτρέπουν να βγείτε από το δίκτυο για φροντίδα χωρίς παραπομπή και χωρίς να χρειάζεται να πληρώσετε το πλήρες κόστος όταν το κάνετε. Δεν χρειάζεται καν να επιλέξετε γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Ενώ θα εξοικονομήσετε χρήματα διαμένοντας με παρόχους δικτύου, ένας ΔΤΦ θα πληρώσει γενικά για τουλάχιστον μέρος της φροντίδας εκτός δικτύου που λαμβάνετε. Για παράδειγμα, ο ΔΤΦ σας ενδέχεται να πληρώσει το 80% του ιατρικού λογαριασμού σας όταν επισκέπτεστε έναν πάροχο εντός δικτύου (και θα πληρώσετε το 20%). Αλλά όταν βγείτε από το δίκτυο, μπορεί να πάρει μόνο το 60% του κόστους - αφήνοντάς σας να πληρώσετε το κόστος για το 40%. Το ΔΤΦ είναι μια ελκυστική επιλογή για άτομα που τους αρέσει η ομάδα των γιατρών τους και δεν τους πειράζει να πληρώνετε επιπλέον για την ελευθερία να έχετε πρόσβαση σε αυτά όταν χρειάζεται. Εάν έχετε Medicare, οι ΔΤΦ είναι επίσης διαθέσιμοι στο πρόγραμμα Medicare Advantage.

Για περισσότερες πληροφορίες, διαβάστε το άρθρο μας στο HMO εναντίον ΔΤΦ .