Κύριος >> ΓΑΣΤΡΟΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑ >> Φροντίδα ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα

Φροντίδα ασθενών με χρόνια παγκρεατίτιδα

US Pharm . 2022; 47 (12): 8-12.

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ: Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια προοδευτική πάθηση του παγκρέατος που χαρακτηρίζεται από μακροχρόνια φλεγμονή, κοιλιακό άλγος και απώλεια ενδοκρινικής και εξωκρινής λειτουργίας. Οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής και της διατροφής, η διαχείριση του πόνου και η αντικατάσταση των παγκρεατικών ενζύμων αποτελούν βασικές στρατηγικές για τη διαχείριση της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Οι στόχοι και τα σχέδια θεραπείας θα πρέπει να γίνονται σε συνδυασμό με τον ασθενή και να εξατομικεύονται με βάση τη βαρύτητα της νόσου και την ανάλυση των κινδύνων και των οφελών για τον ασθενή. Οι φαρμακοποιοί είναι σε μοναδική θέση να κάνουν συστάσεις με βάση τα ειδικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, να προάγουν τη συμμόρφωση με τα φάρμακα και να παρακολουθούν για αλληλεπιδράσεις και ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων.



Η παγκρεατίτιδα είναι μια φλεγμονώδης κατάσταση του παγκρέατος με μεταβλητή συμμετοχή περιφερειακών ιστών ή απομακρυσμένων οργάνων. Μπορεί να ταξινομηθεί ως οξεία ή χρόνια. Ο κίνδυνος της οξείας παγκρεατίτιδας να εξελιχθεί σε χρόνια παγκρεατίτιδα μετά από ένα αρχικό επεισόδιο σχετίζεται κυρίως με την αιτιολογία. Η χρόνια παγκρεατίτιδα είναι μια προοδευτική κατάσταση στην οποία η μακροχρόνια φλεγμονή οδηγεί σε απώλεια της ενδοκρινικής και εξωκρινής λειτουργίας του παγκρέατος. 1 Η χρόνια παγκρεατίτιδα συχνά περνά απαρατήρητη για πολλά χρόνια. Η ετήσια εκτιμώμενη επίπτωση χρόνιας παγκρεατίτιδας στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι πέντε έως οκτώ ανά 100.000 ενήλικες. Ο εκτιμώμενος επιπολασμός της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι 42 έως 73 ανά 100.000 ενήλικες. 2 Η μέση ηλικία έναρξης της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι περίπου τα 62 έτη και είναι 4,5 φορές πιο συχνή στους άνδρες από τις γυναίκες. Οι Αφροαμερικανοί έχουν δύο έως τρεις φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης χρόνιας παγκρεατίτιδας από τους Καυκάσιους και έχουν διπλάσιες πιθανότητες να χρειαστούν νοσηλεία. 3 Γενικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ, η χρήση νικοτίνης, διατροφικοί παράγοντες, κληρονομικοί παράγοντες, παράγοντες απαγωγών και ανοσολογικοί παράγοντες. 1



Χρόνια Παγκρεατίτιδα



Το πιο κοινό σύμπτωμα της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι ο κοιλιακός πόνος. 1 Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν διάρροια, λιπαρά κόπρανα και απώλεια βάρους. Η χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως ψευδοκύστεις, καρκίνο του παγκρέατος, απώλεια μάζας νησίδων και παραγωγής ινσουλίνης και στεατόρροια. 3 Η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας συνήθως περιλαμβάνει την ανάλυση των σημείων και των συμπτωμάτων του ασθενούς, καθώς και την απεικόνιση του παγκρέατος με μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία ή και τα δύο. Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα είναι μια άλλη μέθοδος που χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η ενδοσκοπική ανάδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) επιτρέπει επίσης την απεικόνιση του παγκρέατος, αλλά αυτή η διαδικασία ενέχει μεγαλύτερο κίνδυνο από τις λιγότερο επεμβατικές διαδικασίες και συνιστάται μόνο σε περιπτώσεις που απαιτούν χειρουργική επέμβαση. 2 Επιπλέον, οι δοκιμές παγκρεατικής λειτουργίας, όπως η διέγερση σεκρετίνης ή χολοκυστοκινίνης, μπορούν να χρησιμοποιηθούν όταν τα αποτελέσματα της απεικόνισης είναι ασαφή. 4 Οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να εμφανίσουν οξείες εξάρσεις που μιμούνται τα συμπτώματα της οξείας παγκρεατίτιδας, όπως ναυτία και έμετο, πρησμένη ή ευαισθησία στην κοιλιά, πυρετό και ταχυκαρδία. 5

Ο εντοπισμός και η διόρθωση διάφορων παραγόντων που μπορεί να συμβάλλουν στην επιδείνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας ή των εξάρσεων της οξείας παγκρεατίτιδας είναι απαραίτητη κατά τη διαχείριση ασθενών με παγκρεατίτιδα. Ένας βασικός παράγοντας που μπορούν να ελέγξουν και να παρακολουθήσουν οι φαρμακοποιοί είναι οι επιπλοκές που σχετίζονται με τη φαρμακευτική αγωγή. Υπάρχουν περιορισμένα διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με την παγκρεατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα. Ωστόσο, τα φάρμακα πρέπει πάντα να εξετάζονται και να παρακολουθούνται με συνέπεια. 6 Τα περισσότερα δεδομένα που σχετίζονται με την επαγόμενη από φάρμακα παγκρεατίτιδα προέρχονται από αναφορές περιπτώσεων και μπορούν να βρεθούν σε ΤΡΑΠΕΖΙ 1 . Λόγω της προσβασιμότητας των ασθενών και της εξειδίκευσης στη φαρμακευτική αγωγή, οι φαρμακοποιοί της κοινότητας βρίσκονται σε μοναδική θέση να ελέγχουν για αλληλεπιδράσεις με φάρμακα και φάρμακα υψηλού κινδύνου για αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Επιπλέον, οι φαρμακοποιοί παραμένουν απαραίτητοι ως εκπαιδευτές ασθενών και διαδραματίζουν ζωτικό ρόλο στο να διασφαλίσουν ότι οι ασθενείς γνωρίζουν τις αλληλεπιδράσεις με τα φάρμακα, τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τα σημεία και συμπτώματα μιας οξείας έξαρσης.



Θεραπευτική αγωγή

Οι κύριοι στόχοι στη θεραπεία της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι η διαχείριση του πόνου, των σχετικών επιπλοκών και της λειτουργικής (ενδοκρινικής και εξωκρινής) ανεπάρκειας προκειμένου να βελτιωθεί η ποιότητα ζωής. Αυτό απαιτεί μια πολύπλευρη προσέγγιση, συμπεριλαμβανομένων των τροποποιήσεων του τρόπου ζωής, της φαρμακολογικής θεραπείας, της χειρουργικής επέμβασης και της ενδοσκοπικής διαχείρισης. 7 Λόγω αυτού του περίπλοκου σχήματος διαχείρισης, μια διεπιστημονική ομάδα φροντίδας που αποτελείται από παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης, γαστρεντερολόγους, χειρουργούς, ακτινολόγους, ειδικούς πόνου, ειδικούς διατροφολόγους και φαρμακοποιούς είναι απαραίτητη για την παροχή βελτιστοποιημένης, με επίκεντρο τον ασθενή φροντίδας. 3

Οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής και της διατροφής είναι βασικά συστατικά της γενικής θεραπευτικής προσέγγισης για τη χρόνια παγκρεατίτιδα. Οι βασικές συστάσεις για τον τρόπο ζωής περιλαμβάνουν την αποχή από τη χρήση αλκοόλ και τη διακοπή του καπνίσματος. Και τα δύο έχουν αποδειχθεί ότι επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου και μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών της νόσου όπως ο καρκίνος του παγκρέατος. 8 Οι φαρμακοποιοί είναι σε θέση να εντοπίζουν τα εμπόδια, να αξιολογούν με συνέπεια την ετοιμότητα των ασθενών να διακόψουν το κάπνισμα και να προσφέρουν κλινικές υπηρεσίες για να βοηθήσουν τους ασθενείς να σταματήσουν το κάπνισμα. Οι διατροφικές συστάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν την κατανάλωση μικρών, συχνών γευμάτων με χαμηλά λιπαρά για να βοηθήσουν στη μείωση του πόνου και των επιπλοκών όπως η στεατόρροια. 4



Η φαρμακολογική διαχείριση της χρόνιας παγκρεατίτιδας στοχεύει κυρίως στον έλεγχο του πόνου, στη θεραπεία επιπλοκών που σχετίζονται με παγκρεατική δυσλειτουργία όπως η δυσαπορρόφηση και η στεατόρροια και στη διαχείριση συναφών καταστάσεων, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης. ΠΙΝΑΚΑΣ 2 παρέχει πληροφορίες σχετικά με διάφορους φαρμακολογικούς παράγοντες που χρησιμοποιούνται στη διαχείριση της χρόνιας παγκρεατίτιδας.



Ο σοβαρός κοιλιακός πόνος είναι ένα βασικό σύμπτωμα, καθώς και το πιο δύσκολο συστατικό για τη διαχείριση σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα. Ο πόνος υψηλής έντασης και ο συνεχής πόνος μειώνουν σημαντικά την ποιότητα ζωής και μπορεί να οδηγήσουν σε υψηλότερο βάρος χρήσης των πόρων υγείας μεταξύ αυτών των ασθενών. 9

Ο πόνος που σχετίζεται με τη χρόνια παγκρεατίτιδα φαίνεται να είναι νευροπαθητικής προέλευσης και συνήθως εμφανίζεται ως μη ειδικός κοιλιακός πόνος. Ο πόνος μπορεί στη συνέχεια να εξελιχθεί σε πολλούς χαρακτηρισμούς, από σύντομα υποτροπιάζοντα επεισόδια έως παρατεταμένο επίμονο πόνο. Μπορεί επίσης να εναλλάσσεται μεταξύ των προτύπων πόνου ανεξάρτητα από την παρέμβαση. Τα μη-πιοειδή αναλγητικά συνιστώνται ως προτιμώμενη αρχική θεραπεία για τη διαχείριση του πόνου. Δεδομένου ότι πολλοί από αυτούς τους παράγοντες μπορούν να βρεθούν OTC, οι φαρμακοποιοί μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς με την επιλογή φαρμάκου και την κατάλληλη χρήση και μπορεί επίσης να κάνουν έλεγχο για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων. Κατά την έναρξη οποιασδήποτε κατηγορίας αναλγητικών (συμπεριλαμβανομένων των οπιοειδών), συνήθως συνιστάται η έναρξη χαμηλά και η διακοπή στη χαμηλότερη δόση που μειώνει επαρκώς τον πόνο. Επιπλέον, για ασθενείς που λαμβάνουν βαρφαρίνη και λαμβάνουν ακεταμινοφαίνη χρόνια (δοσολογίες >2 g/ημέρα), η ακεταμινοφαίνη μπορεί να αυξήσει τη διεθνή κανονικοποιημένη αναλογία και θα πρέπει να παρακολουθείται στενά. 10 Στη συνέχεια, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διαδοχικής εισαγωγής επικουρικών φαρμάκων ή φαρμάκων με αυξανόμενη αναλγητική ικανότητα μέχρι να επιτευχθεί ανακούφιση από τον πόνο. Τα οπιοειδή αναλγητικά θα πρέπει να προορίζονται για ασθενείς με ανθεκτικό πόνο. 9.11



Επικουρικοί παράγοντες όπως αντιοξειδωτικά και συμπληρώματα παγκρεατικών ενζύμων έχουν μελετηθεί για την αξιολόγηση του οφέλους τους για τον έλεγχο του πόνου σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα. Σύμφωνα με τις πιο πρόσφατες κλινικές οδηγίες από το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας, η αντιοξειδωτική θεραπεία μπορεί να θεωρηθεί ότι μειώνει τον πόνο, αλλά θα προσφέρει περιορισμένο όφελος. Οι οδηγίες συνιστούν τη χρήση παγκρεατικών ενζύμων για τη μείωση του πόνου. 1

Καθώς τα παγκρεατικά κυλινδρικά κύτταρα εξασθενούν, αυτά τα κύτταρα παράγουν λιγότερα πεπτικά ένζυμα, με αποτέλεσμα την παγκρεατική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν δυσκολία στην απορρόφηση βασικών θρεπτικών συστατικών και διαιτητικών λιπών, με αποτέλεσμα συχνά απώλεια βάρους και ανεπάρκειες βιταμινών (ειδικά των λιποδιαλυτών βιταμινών A, D, E και K). Η απουσία πεπτικών ενζύμων μπορεί επίσης να οδηγήσει σε στεατόρροια καθώς το λίπος περνά μέσα από τα έντερα άπεπτο. 12 Οι περισσότεροι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα θα χρειαστούν συμπλήρωμα παγκρεατικού ενζύμου για να επιτευχθεί επαρκής διατροφική κατάσταση και να αποφευχθούν επιπλοκές όπως η στεατόρροια. Όπως φαίνεται στο ΠΙΝΑΚΑΣ 2 , τα παγκρεατικά ένζυμα και τα συμπληρώματα λιποδιαλυτών βιταμινών είναι οι προτιμώμενες θεραπείες για τη δυσαπορρόφηση. Η επαρκής διαχείριση της δυσαπορρόφησης απαιτεί περίπου το 10% της φυσιολογικής παγκρεατικής παροχής να χορηγείται στο δωδεκαδάκτυλο. 4 Η δόση αντικατάστασης της λιπάσης που απαιτείται για την επίτευξη αποτελεσματικής απορρόφησης λίπους μπορεί να ποικίλλει από 25.000 μονάδες Φαρμακοποιίας των Ηνωμένων Πολιτειών (USP) έως και 90.000 μονάδες USP με κάθε γεύμα και τη μισή ποσότητα με σνακ. Ο χρόνος χορήγησης των ενζύμων υποκατάστασης είναι απαραίτητος για βέλτιστο αποτέλεσμα. Η δόση πρέπει να κατανέμεται σε όλο το γεύμα αντί να λαμβάνεται ως εφάπαξ δόση. 12 Εάν οι ασθενείς συνεχίσουν να υποφέρουν από στεατόρροια και αποτυγχάνουν να κερδίσουν βάρος, η προσθήκη ενός αντιεκκριτικού παράγοντα (ανταγωνιστές υποδοχέα Η2 ισταμίνης ή αναστολείς αντλίας πρωτονίων) μπορεί να θεωρηθεί ότι αυξάνει τη διαθεσιμότητα ενεργών ενζύμων στο δωδεκαδάκτυλο. 4



Υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα που συγκρίνουν τη συντηρητική θεραπεία (δηλαδή, τροποποιήσεις διατροφής και τρόπου ζωής) με πιο επεμβατική θεραπεία (δηλαδή χειρουργικές ή ενδοσκοπικές παρεμβάσεις). Ως εκ τούτου, τα σχέδια θεραπείας και οι αποφάσεις θα πρέπει να εξατομικεύονται και να λαμβάνονται σε συνδυασμό με τους ασθενείς με βάση τη σοβαρότητα της νόσου και την ειδική για τον ασθενή ανάλυση κινδύνου έναντι οφέλους. 13

Ο Ρόλος του Φαρμακοποιού

Είναι σημαντικό για τους φαρμακοποιούς να έχουν μια βασική κατανόηση της παγκρεατίτιδας για να βοηθήσουν επαρκώς τους ασθενείς με αλλαγές στον τρόπο ζωής και διαχείριση φαρμάκων. Η κατάλληλη φροντίδα με επίκεντρο τον ασθενή όσων ζουν με χρόνια παγκρεατίτιδα απαιτεί διεπαγγελματική προσέγγιση. Οι φαρμακοποιοί έχουν ένα καλά εδραιωμένο ιστορικό παροχής εκπαίδευσης στους ασθενείς και αποτελεσματικών παρεμβάσεων για την υγεία. Οι παρεμβάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν βοήθεια με τροποποιήσεις του τρόπου ζωής και διατροφής μέσω του εντοπισμού των φραγμών και της δημιουργίας προσαρμοσμένων στρατηγικών με βάση τις ειδικές ανάγκες του ασθενούς. Για παράδειγμα, οι φαρμακοποιοί έχουν γίνει αναπόσπαστοι υποστηρικτές και εκπαιδευτές στη διακοπή του καπνίσματος και στη διαχείριση των φαρμάκων. Οι παρεμβάσεις μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν την ανακούφιση του χρόνιου πόνου, την παροχή συμβουλών σε φάρμακα OTC και τον έλεγχο για θέματα ασφάλειας, όπως αλληλεπιδράσεις με φάρμακα  ή/και χρήση και χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων. Οι φαρμακοποιοί είναι σε θέση να κάνουν συστάσεις με βάση τα ειδικά χαρακτηριστικά του ασθενούς, να προάγουν την τήρηση των φαρμάκων και να παρακολουθούν για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και ανεπιθύμητες ενέργειες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al. Κλινική κατευθυντήρια γραμμή ACG: χρόνια παγκρεατίτιδα. Am J Gastroenterol . 2020; 115 (3): 322-339.
2. Singh VK, Yadav D, Garg PK. Διάγνωση και διαχείριση χρόνιας παγκρεατίτιδας: ανασκόπηση. ΑΝΘΡΩΠΟΙ . 2019; 322 (24): 2422-2434.
3. Vege SS, Chari ST. Χρόνια παγκρεατίτιδα. N Engl J Med . 2022;386(9):869-878.
4. Afghani E, Sinha A, Singh VK. Μια επισκόπηση της διάγνωσης και της διαχείρισης της διατροφής στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Nutr Clin Prac t. 2014; 29 (3): 295-311.
5. Κλινική Κλίβελαντ. Παγκρεατίτιδα. 4 Ιουνίου 2020. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8103-pancreatitis. Accessed September 10, 2022.
6. Hung WY, Lanfranco OA. Σύγχρονη ανασκόπηση της παγκρεατίτιδας που προκαλείται από φάρμακα: μια διαφορετική προοπτική. World J Gastrointest Pathophysiol . 2014; 5 (4): 405-415.
7. Barry K. Χρόνια παγκρεατίτιδα: διάγνωση και θεραπεία. Am Fam Physician . 2018; 97 (6): 385-393.
8. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Καθορισμός του ρόλου του καπνίσματος στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Clin Gastroenterol Hepatol . 2011; 9 (3): 196-197.
9. Schneider A, Hirth M. Διαχείριση πόνου στη χρόνια παγκρεατίτιδα: περίληψη της κλινικής πρακτικής, τρέχουσες προκλήσεις και πιθανή συμβολή της ταξινόμησης M-ANNHEIM. Φάρμακα . 2021, 81 (5): 533-546.
10. Ακεταμινοφαίνη [πληροφορίες προϊόντος]. Bethlehem, PA: B. Braun Medical Inc; Φεβρουάριος 2021.
11. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Οδηγίες για την κατανόηση και τη διαχείριση του πόνου στη χρόνια παγκρεατίτιδα. Παγκρεατολογία . 2017; 17 (5): 720-731.
12. Majumder S, Chari ST. Χρόνια παγκρεατίτιδα. Νυστέρι . 2016;387(10031):1957-1966.
13. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, et al. Επιλογές θεραπείας στην επώδυνη χρόνια παγκρεατίτιδα: μια συστηματική ανασκόπηση. HPB (Οξφόρδη) . 2014; 16(6):512-521.
14. Kaurich T. Φαρμακευτική οξεία παγκρεατίτιδα. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2008; 21 (1): 77-81.
15. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a meta-analysis. ΑΝΘΡΩΠΟΙ . 2012; 308(8):804-811.

Το περιεχόμενο που περιέχεται σε αυτό το άρθρο είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Το περιεχόμενο δεν προορίζεται να υποκαταστήσει επαγγελματικές συμβουλές. Η εμπιστοσύνη σε οποιεσδήποτε πληροφορίες παρέχονται σε αυτό το άρθρο γίνεται αποκλειστικά με δική σας ευθύνη.