Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους ενήλικες ασθενείς μη σε κρίσιμη κατάσταση
US Pharm. 2022;11(47):HS2-HS10.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Η υπεργλυκαιμία περιπλέκει τη φροντίδα των μη σε κρίσιμη κατάσταση νοσηλευόμενων ασθενών και έχει συσχετιστεί με χειρότερα αποτελέσματα σε σύγκριση με ασθενείς που νοσηλεύονται χωρίς υπεργλυκαιμία. Το 2022, τόσο η American Diabetes Association όσο και η Endocrine Society κυκλοφόρησαν κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση της ινσουλίνης και μη ινσουλίνης, τις τεχνικές παρακολούθησης της γλυκόζης και τη χρήση οικιακών αντλιών ινσουλίνης. Αν και εξακολουθούν να υπάρχουν κάποιες διαφωνίες, και οι δύο κατευθυντήριες γραμμές υποστηρίζουν τη χρήση προγραμματισμένων βασικών σχημάτων με συμπληρωματική διορθωτική ινσουλίνη στους περισσότερους ασθενείς με υπεργλυκαιμία, είτε έχουν διαβήτη είτε όχι. Η χρήση προϊόντων μη ινσουλίνης σε νοσηλευόμενους ασθενείς συνεχίζει να εξελίσσεται, με τους αναστολείς της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης-4 να παρέχουν οφέλη σε επιλεγμένους ασθενείς με διαβήτη. Οι φαρμακοποιοί είναι βασικοί συμμετέχοντες στη διαχείριση της θεραπείας για τη βελτίωση του ελέγχου της γλυκόζης σε μη σε κρίσιμη κατάσταση νοσηλευόμενους ασθενείς.
Εάν δεν αντιμετωπιστεί σωστά, η υπεργλυκαιμία σε μη σε κρίσιμη κατάσταση νοσηλευόμενους ασθενείς με ή χωρίς διαβήτη οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα, θνησιμότητα και κόστος νοσηλείας. 1,2 Οι μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς είναι αυτοί που εισάγονται για προαιρετική χειρουργική επέμβαση ή σε ιατρικούς θαλάμους και όχι στη ΜΕΘ. Η υπεργλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 (T1D), διαβήτη τύπου 2 (T2D) ή προδιαβήτη. Επιπλέον, ασθενείς με ή χωρίς διαβήτη μπορεί να αναπτύξουν υπεργλυκαιμία στρες ή υπεργλυκαιμία που προκαλείται από φάρμακα. Αν και η ενδοφλέβια ινσουλίνη συνιστάται για ασθενείς σε κρίσιμη κατάσταση, το προτιμώμενο σχήμα ινσουλίνης για μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς δεν έχει ακόμη καθοριστεί. Επιπλέον, ορισμένα σχήματα μη ινσουλίνης μπορεί να είναι ωφέλιμα σε επιλεγμένους ασθενείς με διαβήτη. Η πανδημία COVID-19 κατέστησε αναγκαία τη βελτιστοποίηση της θεραπείας και την απομακρυσμένη παρακολούθηση της γλυκόζης. 3 Η Αμερικανική Ένωση Διαβήτη (ADA) Πρότυπα Ιατρικής Φροντίδας στον Διαβήτη-2022 και η 2022 Endocrine Society Clinical Practice Guideline παρέχει συστάσεις για τη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς που νοσηλεύονται για μη κρίσιμες ασθένειες. 1,2 Αυτό το άρθρο θα συζητήσει τη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας σε ενήλικες ασθενείς.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
Πολλοί παράγοντες επηρεάζουν τον έλεγχο της γλυκόζης, συμπεριλαμβανομένης της διατροφικής κατάστασης, των φαρμάκων, του ελέγχου του διαβήτη και —ειδικά για τη χειρουργική επέμβαση— του τύπου της χορηγούμενης αναισθησίας. Η γενική αναισθησία σχετίζεται με μεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη σε σύγκριση με την τοπική και περιφερειακή αναισθησία. 4 Η χειρουργική επέμβαση προκαλεί μια αντίδραση στρες στο σώμα προκαλώντας διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και επακόλουθες αυξήσεις σε κατεχολαμίνες, κορτιζόλη, γλυκαγόνη και επίπεδα αυξητικής ορμόνης, οδηγώντας σε εξωγενή παραγωγή γλυκόζης και υπεργλυκαιμία. 4 Οι ασθενείς που νοσηλεύονται για μη κρίσιμες ασθένειες μπορεί επίσης να εμφανίσουν υπεργλυκαιμία σχετιζόμενη με το στρες που προκαλείται από οξύ μεταβολικό στρες ή από ορισμένες διαδικασίες.
ΓΛΥΚΑΜΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ
Η υπεργλυκαιμία στον μη σε κρίσιμη κατάσταση νοσηλευόμενο ασθενή ορίζεται ως συγκέντρωση γλυκόζης αίματος (BGC) >140 mg/dL. Σύμφωνα με την οδηγία της Endocrine Society, το εύρος γλυκόζης στόχου για τους περισσότερους ασθενείς με ή χωρίς διαβήτη είναι 100 mg/dL έως 180 mg/dL. δύο Η ADA συνιστά ένα εύρος στόχου γλυκόζης από 140 mg/dL έως 180 mg/dL για ασθενείς με διαβήτη. 1 Ωστόσο, αυτοί οι στόχοι απαιτούν εξέταση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς. Ένα υψηλότερο εύρος στόχου μπορεί να είναι απαραίτητο σε ασθενείς με τελική ασθένεια ή περιορισμένο προσδόκιμο ζωής ή σε ασθενείς με κίνδυνο υπογλυκαιμίας. 1
Σε ασθενείς με διαβήτη που υποβάλλονται σε εκλεκτική χειρουργική επέμβαση, ένας προεγχειρητικός στόχος A1C <8% έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας και μειώνει τα ποσοστά μετεγχειρητικών λοιμώξεων, αναπνευστικών επιπλοκών, νευρολογικών επιπλοκών, μετεγχειρητικής νεφρικής ανεπάρκειας και καρδιακών επιπλοκών. δύο Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, θα πρέπει να στοχευτεί BGC από 80 mg/dL έως 180 mg/dL 1 έως 4 ώρες πριν από την εκλεκτική χειρουργική επέμβαση. 1,2
ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑΣ
Ινσουλινοθεραπεία
Η προγραμματισμένη υποδόρια θεραπεία ινσουλίνης είναι η ραχοκοκαλιά της θεραπείας για μη σε κρίσιμη κατάσταση νοσηλευόμενους ασθενείς με υπεργλυκαιμία. Τα συστατικά της χορήγησης ινσουλίνης περιλαμβάνουν δύο :
• Βασική ινσουλίνη - Συνήθως, άπαξ ημερησίως ενέσεις ινσουλίνης μακράς ή ενδιάμεσης δράσης που αποσκοπούν στη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας νηστείας και στην κάλυψη των βασικών αναγκών.
• Prandial (bolus) ινσουλίνη- Γρήγορες ενέσεις ινσουλίνης για την πρόληψη της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας, γενικά χορηγούμενες με βασική ινσουλίνη.
• Προγραμματισμένη ινσουλίνη- Συνδυασμός ινσουλίνης ενδιάμεσης ή μακράς δράσης με γευματική ή διορθωτική ινσουλίνη που χορηγείται πριν από τα γεύματα ή κάθε 4 έως 6 ώρες.
• Διορθωτική ινσουλίνη - Εξαιρετικά ταχείας δράσης ή τακτικές δόσεις ινσουλίνης σε επιπλέον δόσεις ινσουλίνης που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας, που συνήθως χορηγούνται επιπλέον των προγραμματισμένων δόσεων βασικής ή/και γευματικής ινσουλίνης. Η διορθωτική ινσουλίνη είναι επίσης γνωστή ως ινσουλίνη ολισθαίνουσας κλίμακας. δύο
• Ινσουλίνη βασικού βλωμού (BBI) - Συνδυασμός βασικής ινσουλίνης που χορηγείται μία ή δύο φορές την ημέρα και γευματικής ινσουλίνης συν διορθωτική ινσουλίνη.
Ασθενείς χωρίς Διαβήτη: Σε αυτούς τους ασθενείς, μπορεί να ληφθεί υπόψη η διορθωτική ινσουλίνη για BGC >140 mg/dL. δύο Ασθενείς με δύο BGC >180 mg/dL (επίμονη υπεργλυκαιμία) θα πρέπει να ξεκινούν με βασική ινσουλίνη. δύο
Ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με διαβήτη: Ασθενείς με διαβήτη που είχαν λάβει προηγουμένως θεραπεία με δίαιτα ή από του στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες και οι οποίοι νοσηλεύονται για μη κρίσιμη ασθένεια πιθανότατα θα χρειαστούν ινσουλίνη. 1 Η ADA συνιστά να λαμβάνεται υπόψη η διατροφική κατάσταση του ασθενούς κατά την επιλογή ενός σχήματος ινσουλίνης. Οι μη σε κρίσιμη κατάσταση νοσηλευόμενοι ασθενείς με κακή από του στόματος πρόσληψη και όσοι δεν λαμβάνουν τίποτα από το στόμα (NPO) θα πρέπει να ξεκινούν με βασική ινσουλίνη ή βασική συν διορθωτική ινσουλίνη, ενώ ένα σχήμα ινσουλίνης με βασικά, γευματικά και διορθωτικά συστατικά που ευθυγραμμίζονται με τα γεύματα συνιστάται σε ασθενείς με καλή διατροφική πρόσληψη. 1 Αν και η Ενδοκρινική Εταιρεία συνιστά προγραμματισμένη ή διορθωτική ινσουλίνη, η ADA δηλώνει ότι η διορθωτική ινσουλίνη που χορηγείται μόνη της αποφεύγεται στους περισσότερους ασθενείς με διαβήτη. 1,2 Οι ασθενείς με T1D χρειάζονται ένα σχήμα με βασικά και διορθωτικά συστατικά, με πρόσθετες δόσεις γευματικής ινσουλίνης εάν ο ασθενής τρώει. 1
Γενικά, οι νοσηλευόμενοι ασθενείς με διαβήτη θα πρέπει να συνεχίσουν τη θεραπεία με ινσουλίνη στο σπίτι. 1.5 Οι ασθενείς που λάμβαναν ινσουλίνη μέσω αντλίας ή συσκευής τύπου πένας με αυτοένεση ινσουλίνης πριν από την εισαγωγή θα πρέπει να συνεχίσουν τη θεραπεία. 1,2 Αυτό περιλαμβάνει μέτρηση υδατανθράκων με σταθερή γευματική δόση ινσουλίνης, όπως ισχύει. ΤΡΑΠΕΖΙ 1 συνοψίζει τη θεραπεία ενδονοσοκομειακής υπεργλυκαιμίας.
Δοσολογία: Θα πρέπει να ξεκινά η βασική ινσουλίνη 0,2 ή 0,3 μονάδες/kg/ημέρα. 1 Μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο χαμηλότερης αρχικής δόσης 0,15 μονάδων/kg/ημέρα σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας (συζητείται παρακάτω). 5 Για το BBI, το ήμισυ της συνολικής ημερήσιας δόσης θα πρέπει να είναι βασική ινσουλίνη και το άλλο μισό διορθωτική (ή γευματική ινσουλίνη ταχείας δράσης). 5 Οι ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές συνολικές ημερήσιες δόσεις ινσουλίνης (>0,6 μονάδες/kg/ημέρα) πιθανότατα θα χρειαστούν μείωση 20% κατά τη νοσηλεία. δύο Η ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης και η μικτή ινσουλίνη θα πρέπει να αποφεύγονται στους περισσότερους ασθενείς.
Επιπλοκές
Υπογλυκαιμία: Η υπογλυκαιμία (BGC <70 mg/dL) μπορεί να οδηγήσει σε νευρολογικά ή ισχαιμικά επεισόδια, μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο και αυξημένο συνολικό κίνδυνο θνησιμότητας. 1 Ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας αυξάνεται κατά τη διάρκεια της νοσηλείας και της οξείας ασθένειας λόγω της διακύμανσης της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, των αλλαγών στις ορμονικές αποκρίσεις στις διαδικασίες ή της ασθένειας και των διακοπών στη συνήθη διατροφική πρόσληψη. 1.5 Παράγοντες που σχετίζονται με υπογλυκαιμικά συμβάντα περιλαμβάνουν τη μεγαλύτερη ηλικία, τη μεγαλύτερη σοβαρότητα της νόσου, τον διαβήτη και τη χρήση από του στόματος φαρμάκων μείωσης της γλυκόζης και ινσουλίνης.
Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ινσουλίνη περιλαμβάνουν ηλικία 65 ετών και άνω. ΔΜΣ 27 kg/m δύο ή λιγότερο; συνολική ημερήσια δόση ινσουλίνης 0,6 μονάδες/kg ή μεγαλύτερη. ιστορικό χρόνιας νεφρικής νόσου σταδίου 3 ή υψηλότερου (εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης <60 mL/min/1,73 m δύο ) ηπατική ανεπάρκεια, εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, ενεργή κακοήθεια, παγκρεατικές διαταραχές, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή λοίμωξη. και ιστορικό υπογλυκαιμίας ή υπογλυκαιμίας πριν από την εισαγωγή κατά τη διάρκεια πρόσφατης ή τρέχουσας νοσηλείας ή μειωμένης επίγνωσης της υπογλυκαιμίας. δύο
Η αντιμετώπιση του αυξημένου κινδύνου υπογλυκαιμικών επεισοδίων είναι κρίσιμη. Για BGC 70 mg/dL έως 100 mg/dL, αυτό μπορεί να περιλαμβάνει μείωση της συνολικής ημερήσιας δόσης ινσουλίνης κατά 20% μετά την επιβεβαίωση του υπογλυκαιμικού συμβάντος. 3 Συνιστάται επίσης να υπάρχει ένα πρωτόκολλο διαχείρισης υπογλυκαιμίας με πρωτοβουλία νοσηλευτή για να καταστεί δυνατή η άμεση θεραπεία. 1
Παρακολούθηση BG
Η παρακολούθηση της BG βοηθά στην κατάλληλη δοσολογία ινσουλίνης, στην επίτευξη του στόχου BGC και στην πρόληψη της υπογλυκαιμίας. Το BGC παρακολουθείται παραδοσιακά μέσω τριχοειδών δοκιμών σε σημείο φροντίδας (POC) μέσω οθονών BG με ραβδιά δακτύλων που εκτελούνται πριν από τα γεύματα και την ώρα του ύπνου σε ασθενείς που τρώνε ή κάθε 4 έως 6 ώρες σε ασθενείς που λαμβάνουν NPO. 6
Η τεχνολογία συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης (CGM) μετρά τις συγκεντρώσεις γλυκόζης μέσω ενός αισθητήρα που μεταδίδει τα αποτελέσματα απευθείας σε smartphone ή tablet. 3 Κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19, το ενδιαφέρον για το CGM αυξήθηκε επειδή αυτή η μέθοδος εξάλειψε την ανάγκη για δοκιμές δίπλα στο κρεβάτι και μείωσε το βάρος της φροντίδας. 3.7 Προκαταρκτικά στοιχεία σε νοσηλευόμενους ασθενείς υποδηλώνουν ότι το CGM οδηγεί σε αυξημένη ανίχνευση υπογλυκαιμικών συμβάντων και ότι μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευεργετικό σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για υπογλυκαιμία και σε αυτούς με T1D. 3 Αν και τα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση του σε νοσηλευόμενους ασθενείς είναι περιορισμένα, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν το CGM σε ασθενείς με διαβήτη που νοσηλεύονται για μη κρίσιμη ασθένεια. 1,2 Συνιστάται CGM με επιβεβαιωτική παρακολούθηση της γλυκόζης POC δίπλα στο κρεβάτι σε ασθενείς με διαβήτη υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη υπογλυκαιμίας. δύο Το CGM μπορεί να είναι λιγότερο αποτελεσματικό σε ασθενείς με δερματικές λοιμώξεις, υποαιμάτωση ή υποογκαιμία και σε αυτούς που λαμβάνουν αγγειοδραστικά φάρμακα. δύο
Μη ινσουλινοθεραπεία
Ασθενείς με Διαβήτη: Αν και η ινσουλίνη παραμένει η προτιμώμενη θεραπεία για τη διαχείριση της ενδονοσοκομειακής υπεργλυκαιμίας, ορισμένοι ασθενείς με διαβήτη που διατηρούνται με από του στόματος αντιδιαβητικούς παράγοντες που εισάγονται στο νοσοκομείο μπορεί να συνεχίσουν τη θεραπεία. 1,2,8 Αυτοί οι ασθενείς και οι ασθενείς που εισάγονται για προαιρετική χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να υποβληθούν σε ανασκόπηση φαρμάκων, καθώς οι από του στόματος αντιδιαβητικές ουσίες δεν είναι χωρίς κίνδυνο. Οι σουλφονυλουρίες αυξάνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα και ασθενείς με κακή νεφρική λειτουργία. 4 Η μετφορμίνη θα πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο για γαλακτική οξέωση, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με νεφρική και ηπατική δυσλειτουργία και σε αυτούς που λαμβάνουν ιωδιούχο σκιαγραφικό. Η υπογλυκαιμία από θειαζολιδινεδιόνες μπορεί να πάρει αρκετές εβδομάδες για να αναπτυχθεί. Επιπλέον, αυτά τα φάρμακα αντενδείκνυνται σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, η οποία είναι επιπλοκή του T2D. 5.6 Οι οδηγίες της ADA συνιστούν την αποφυγή των αναστολέων συμμεταφορέα νατρίου-γλυκόζης 2 με βάση την έλλειψη δεδομένων και τον αυξημένο κίνδυνο ευγλυκαιμικής διαβητικής κετοξέωσης (DKA) και λοιμώξεων του ουροποιογεννητικού συστήματος. 1.5 Αν και οι αγωνιστές του υποδοχέα πεπτιδίου-1 τύπου γλυκαγόνης μειώνουν την υπογλυκαιμία όταν χορηγούνται σε συνδυασμό με ινσουλίνη, προκαλούν σοβαρή ναυτία και έμετο, αποκλείοντας τη χρήση τους. ΠΙΝΑΚΑΣ 2 συνοψίζει την από του στόματος αντιδιαβητική θεραπεία στον χειρουργημένο ασθενή.
Με βάση τα αναδυόμενα στοιχεία, η Endocrine Society συνιστά σε ορισμένους ασθενείς με μετρίως ελεγχόμενο T2D (πρόσφατη A1C <7,5%, BGC <180 mg/dL, συνολική ημερήσια δόση ινσουλίνης <0,6 μονάδες/kg/ημέρα εάν λαμβάνουν ινσουλίνη πριν από τη νοσηλεία) να λαμβάνουν διπεπτιδύλιο αναστολείς πεπτιδάσης-4 για τη διαχείριση ενδονοσοκομειακής υπεργλυκαιμίας, σε συνδυασμό με διορθωτική ή προγραμματισμένη θεραπεία ινσουλίνης. 1,2 Η συνέχιση οποιωνδήποτε νέων θεραπειών πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή πριν από την έξοδο.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
Οικιακές αντλίες ινσουλίνης: Η αντλία ινσουλίνης (δηλαδή η συνεχής υποδόρια έγχυση ινσουλίνης) είναι μια ολοένα και πιο δημοφιλής μέθοδος για τη διαχείριση του διαβήτη στα εξωτερικά ιατρεία. Όταν αυτοί οι ασθενείς εισάγονται στο νοσοκομείο, μπορεί να προκληθεί σύγχυση μεταξύ των παρόχων υγειονομικής περίθαλψης σχετικά με τη διαχείριση της αντλίας ινσουλίνης, οδηγώντας σε μειωμένη ικανοποίηση των ασθενών. Είναι σημαντικό να καθιερωθούν τυποποιημένα πρωτόκολλα ή σετ παραγγελιών για τη βελτίωση της διαχείρισης της αντλίας ινσουλίνης στο νοσοκομείο. Τα στοιχεία υποδεικνύουν παρόμοια γλυκαιμικά αποτελέσματα και περιπτώσεις υπογλυκαιμίας σε ασθενείς που συνέχισαν την άντληση ινσουλίνης και σε εκείνους που άλλαξαν την υποδόρια ινσουλίνη, υποδηλώνοντας ότι αυτή είναι μια ασφαλής εναλλακτική λύση για ενδονοσοκομειακή διαχείριση. 9 Ασθενείς με μειωμένο επίπεδο συνείδησης, αδυναμία κατάλληλης προσαρμογής των ρυθμίσεων της αντλίας, κρίσιμη ασθένεια, DKA ή υπερωσμωτική υπεργλυκαιμική κατάσταση θα πρέπει να μετατραπούν σε υποδόριο σχήμα ινσουλίνης. δύο
Εντερική/Παρεντερική Σίτιση: Η υπεργλυκαιμία εμφανίζεται σε έως και 30% των ασθενών που λαμβάνουν εντερική διατροφή και σε περισσότερο από το 50% των ασθενών που λαμβάνουν παρεντερική διατροφή. 10 Ο καθορισμός ενός κατάλληλου σχήματος ινσουλίνης για ασθενείς που λαμβάνουν υποστήριξη διατροφής για τη διαχείριση της υπεργλυκαιμίας και την πρόληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων μπορεί να είναι πρόκληση. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν είτε ένα σχήμα ουδέτερης πρωταμίνης Hagedorn (NPH) είτε ένα σχήμα BBI για ασθενείς σε εντερική διατροφή. 1,2 Σε ασθενείς που λαμβάνουν ολική παρεντερική διατροφή (TPN), είναι λογικό να προστίθεται ινσουλίνη στον σάκο ή να χορηγούνται ξεχωριστές ενέσεις ινσουλίνης. Μια πρόσφατη δοκιμή βρήκε παρόμοιο γλυκαιμικό έλεγχο, με λιγότερα υπογλυκαιμικά επεισόδια, όταν η συνολική ημερήσια δόση ινσουλίνης προστέθηκε στον σάκο TPN. έντεκα Η ADA συνιστά την προσθήκη 1 μονάδας κανονικής ινσουλίνης για κάθε 10 g δεξτρόζης στο TPN, με συμπληρωματική διορθωτική ινσουλίνη για την πρόληψη της υπογλυκαιμίας. 1
Υπεργλυκαιμία που προκαλείται από γλυκοκορτικοειδή (GIH): Τα γλυκοκορτικοειδή, τα οποία χρησιμοποιούνται σε >10% των νοσηλευόμενων ασθενών, μπορεί να προκαλέσουν νέα υπεργλυκαιμία ή να επιδεινώσουν τον έλεγχο της γλυκόζης σε ασθενείς με προϋπάρχον διαβήτη. 12 Η GIH σχετίζεται επίσης με αυξημένους κινδύνους θνησιμότητας, καρδιαγγειακών συμβαμάτων και λοιμώξεων. δύο Η διαχείριση της GIH θα πρέπει να βασίζεται στο γλυκοκορτικοειδές που χρησιμοποιείται και στη συχνότητα χορήγησης. Οι κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν θεραπευτικά σχήματα NPH και BBI, καθώς τα στοιχεία υποδηλώνουν παρόμοια συνολικά αποτελέσματα. 13 Μια λογική προσέγγιση είναι η χρήση ινσουλίνης που έχει φαρμακοκινητικές ιδιότητες παρόμοιες με το συνταγογραφούμενο γλυκοκορτικοειδές. Σε ασθενείς που λαμβάνουν στεροειδή βραχύτερης δράσης μία φορά την ημέρα (π.χ. πρεδνιζόνη), τα οποία κορυφώνονται περίπου στις 4 έως 6 ώρες, η NPH έχει αποδειχθεί ότι παρέχει παρόμοιο γλυκαιμικό έλεγχο αλλά χαμηλότερες συνολικές ημερήσιες απαιτήσεις σε ινσουλίνη. Η NPH μπορεί να ξεκινήσει με δόση 0,1 μονάδες/kg για κάθε 10 mg πρεδνιζόνης, έως το μέγιστο 0,4 μονάδες/kg. 14 Αυτό το σχήμα μπορεί να προστεθεί σε ένα BBI εάν ένας ασθενής είναι ήδη σταθερός στο τρέχον σχήμα. δύο Για ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή με μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής, όπως δεξαμεθαζόνη ή πολλαπλές ημερήσιες δόσεις, το BBI είναι μια λογική εναλλακτική λύση. 1.14 Είναι σημαντικό να παρακολουθείται η διακοπή ή η μείωση της θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, καθώς η πρόσθετη ινσουλίνη θα πρέπει να αφαιρείται μόλις ολοκληρωθεί η πορεία της θεραπείας, προκειμένου να αποφευχθεί η υπογλυκαιμία.
Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΙΟΥ
Η βέλτιστη φροντίδα του νοσηλευόμενου ασθενή με υπεργλυκαιμία απαιτεί διεπιστημονική ομάδα. Μέσω της διαχείρισης της φαρμακευτικής θεραπείας, οι φαρμακοποιοί μπορούν να προσδιορίσουν εάν οι ασθενείς λαμβάνουν άλλα φάρμακα που προκαλούν υπεργλυκαιμία ή τους θέτουν σε κίνδυνο για υπογλυκαιμία. Μια προηγμένη αναζήτηση στο Lexicomp αποκάλυψε περισσότερα από 300 φάρμακα με υπεργλυκαιμία που αναφέρονται στις ανεπιθύμητες ενέργειες. δεκαπέντε Οι φαρμακοποιοί μπορούν επίσης να διαδραματίσουν κρίσιμο ρόλο στη διαχείριση του CGM. Εκτός από τη βοήθεια με την εφαρμογή της τεχνολογίας CGM, οι φαρμακοποιοί μπορούν να βοηθήσουν στην παρακολούθηση του BGC μεμονωμένων ασθενών. Οποιαδήποτε φάρμακα σταμάτησαν πριν από τη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να ξαναρχίσουν πριν από την έξοδο.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Οι στρατηγικές για τη διαχείριση της γλυκόζης σε νοσηλευόμενους μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς παραμένουν αμφιλεγόμενες, με ποικίλη συναίνεση μεταξύ των κύριων κατευθυντήριων γραμμών. Αν και μπορεί να κυμαίνονται με βάση ειδικούς για τον ασθενή παράγοντες, οι γλυκαιμικοί στόχοι θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη μείωση των επιπλοκών που σχετίζονται με την υπεργλυκαιμία και την πρόληψη των υπογλυκαιμικών επεισοδίων. Τα υποδόρια σχήματα ινσουλίνης συνιστώνται για ασθενείς με και χωρίς διαβήτη που εμφανίζουν υπεργλυκαιμία και τα προγραμματισμένα σχήματα ινσουλίνης προτιμώνται έναντι της διορθωτικής ινσουλίνης. Άλλες μορφές ινσουλίνης, όπως η NPH, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτική λύση στα προϊόντα ινσουλίνης μακράς δράσης σε επιλεγμένους ασθενείς με GIH ή υπεργλυκαιμία που σχετίζεται με εντερική διατροφή. Απαιτούνται περισσότερα στοιχεία προτού μπορούν να συστηθούν τακτικά θεραπείες χωρίς ινσουλίνη. Οι φαρμακοποιοί συνεχίζουν να διαδραματίζουν αναπόσπαστο ρόλο στην επιλογή φαρμακευτικών σχημάτων για τη βελτίωση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας για τη διαχείριση της γλυκόζης σε εσωτερικούς ασθενείς σε μη σε κρίσιμη κατάσταση ασθενή.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Επιτροπή Επαγγελματικής Εξάσκησης της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας. Draznin B, Aroda VR, Bakris G, et al. 16. Φροντίδα για τον διαβήτη στο νοσοκομείο: Πρότυπα Ιατρικής Φροντίδας στον Διαβήτη-2022. Φροντίδα Διαβήτη . 2022;45(suppl 1):S244-S253.
2. Korytkowski ΜΤ, Muniyappa R, Antinori-Lent Κ, et αϊ. Διαχείριση υπεργλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους ενήλικες ασθενείς σε περιβάλλοντα μη κρίσιμης φροντίδας: κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής της Ενδοκρινικής Εταιρείας. J Clin Endocrinol Metab . 2022;107(8):2101-2128.
3. Citlalli Perez-Guzman Μ, Shang Τ, Zhang JY, et al. Συνεχής παρακολούθηση της γλυκόζης στο νοσοκομείο. Endocrinol Metab (Σεούλ) . 2021;36(2):240-255.
4. Vogt AP, Bally L. Περιεγχειρητική διαχείριση γλυκόζης: τρέχουσα κατάσταση και μελλοντικές κατευθύνσεις. Best Pract Res Clin Anaesthesiol . 2020; 34 (2): 213-224.
5. Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Αντιμετώπιση διαβήτη και υπεργλυκαιμίας στο νοσοκομείο. Lancet Diabetes Endocrinol . 2021; 9 (3): 174-188.
6. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski ΜΤ, et al. Διαχείριση υπεργλυκαιμίας σε νοσηλευόμενους ασθενείς σε περιβάλλον μη κρίσιμης φροντίδας: κατευθυντήρια γραμμή κλινικής πρακτικής της Ενδοκρινικής Εταιρείας. J Clin Endocrinol Metab . 2012; 97 (1): 16-38.
7. Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Συζήτηση σχετικά με τη χρήση ινσουλίνης έναντι μη ινσουλίνης στο νοσοκομειακό περιβάλλον — μήπως είναι καιρός να αναθεωρηθούν οι κατευθυντήριες γραμμές για τη διαχείριση του διαβήτη σε εσωτερικούς ασθενείς; Curr Diab Rep . 2019; 19(9):65.
8. Preiser JC, Provenzano B, Mongkolpun W, et al. Περιεγχειρητική διαχείριση από του στόματος φαρμάκων μείωσης της γλυκόζης σε ασθενή με διαβήτη τύπου 2. Αναισθησιολογία . 2020; 133 (2): 430-438.
9. Kannan S, Satra A, Calogeras E, et al. Χαρακτηριστικά ασθενών με αντλία ινσουλίνης και έλεγχος γλυκόζης στο νοσηλευόμενο περιβάλλον. J Diabetes Sci Technol . 2014;8(3):473-478.
10. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Αντιμετώπιση υπεργλυκαιμίας κατά τη διάρκεια θεραπείας εντερικής και παρεντερικής διατροφής. Curr Diab Rep . 2013; 13 (1): 155-162.
11. Olveira G, Abuin-Fernández J. Τακτική ινσουλίνη που προστίθεται στην ολική παρεντερική διατροφή έναντι της υποδόριας glargine σε μη κρίσιμα πάσχοντες διαβητικούς ασθενείς, μια πολυκεντρική τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή: δοκιμή INSUPAR. Clin Nutr . 2021; 40 (3): 1440.
12. Roberts A, James J, Dhatariya K, Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care. Διαχείριση υπεργλυκαιμίας και θεραπεία με στεροειδή (γλυκοκορτικοειδή): μια κατευθυντήρια γραμμή από την ομάδα Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care. Diabetes Med . 2018;35(8):1011-1017.
13. Ruiz de Adana MS, Colomo Ν, Maldonado-Araque C, et αϊ. Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της ινσουλίνης glargine έναντι της ινσουλίνης NPH ως βασικής ινσουλίνης για τη θεραπεία της υπεργλυκαιμίας που προκαλείται από γλυκοκορτικοστεροειδή χρησιμοποιώντας συνεχή παρακολούθηση της γλυκόζης σε νοσηλευόμενους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 και αναπνευστική νόσο. Diabetes Res Clin Pract . 2015; 110 (2): 158-165.
14. Wallace MD, Metzger NL. Βελτιστοποίηση της θεραπείας της υπεργλυκαιμίας που προκαλείται από στεροειδή. Ann Pharmacother . 2018; 52 (1): 86-90.
15. Lexicomp. Αποτελέσματα αναζήτησης για «υπεργλυκαιμία» στις Ανεπιθύμητες Ενέργειες. https://online-lexi-com.dml.regis.edu/lco/action/search?q=hyperglycemia&t=adversereactions&acs=false&db=patch_f. Accessed October 19, 2022.
Το περιεχόμενο που περιέχεται σε αυτό το άρθρο είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Το περιεχόμενο δεν προορίζεται να υποκαταστήσει επαγγελματικές συμβουλές. Η εμπιστοσύνη σε οποιεσδήποτε πληροφορίες παρέχονται σε αυτό το άρθρο γίνεται αποκλειστικά με δική σας ευθύνη.
