Προόδους και Προκλήσεις στη Διαχείριση του H πυλωρού

US Pharm. 2024;49(4):21-25.

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ: Ελικοβακτήριο του πυλωρού , ένα βακτήριο που ζει στο όξινο περιβάλλον του στομάχου, ήταν η τρίτη κύρια αιτία θανάτων από καρκίνο παγκοσμίως το 2020. Η κατευθυντήρια γραμμή του Αμερικανικού Κολλεγίου Γαστρεντερολογίας του 2017 συνιστά τη χρήση αντιβιοτικών, αναστολέων αντλίας πρωτονίων και (σε ​​ορισμένες περιπτώσεις) βισμούθιου για θεραπεύω H pylori . Το 2022, εγκρίθηκαν σχήματα που περιέχουν βονοπραζάνη, τα οποία δεν εμφάνιζαν κατωτερότητα και υπεροχή έναντι της τριπλής θεραπείας με λανσοπραζόλη, για H pylori θεραπεία. Αν και δεν περιλαμβάνονται ακόμη στην κατευθυντήρια γραμμή, τα σχήματα που περιέχουν φονοπραζάνη είναι μια πολλά υποσχόμενη εναλλακτική λύση λόγω της αποτελεσματικότητάς τους και της σχετικής ευκολίας χορήγησης. Επιτυχής H pylori Η εκρίζωση βασίζεται στην ειδική για τον ασθενή θεραπεία, την τήρηση και την προληπτική διαχείριση της αντοχής στα αντιβιοτικά που κατανοεί το εξελισσόμενο τοπίο των θεραπευτικών στρατηγικών.

Ελικοβακτήριο του πυλωρού είναι ένα σπειροειδές, αρνητικό κατά gram βακτήριο που ευδοκιμεί στο όξινο περιβάλλον του στομάχου. Ο επιπολασμός και ο αντίκτυπός του στην ανθρώπινη υγεία το καθιστούν κομβικό σημείο για την κατανόηση και την αντιμετώπιση των γαστρεντερικών καταστάσεων (GI). Το 2015, H pylori μολύνει περίπου 4,4 δισεκατομμύρια ανθρώπους παγκοσμίως. Ως κύρια αιτία χρόνιων βακτηριακών λοιμώξεων, H pylori συνδέεται με διάφορες διαταραχές, που κυμαίνονται από χρόνια γαστρίτιδα και πεπτικό έλκος έως πιο σοβαρές επιπλοκές, όπως λέμφωμα λεμφικού ιστού που σχετίζεται με το γαστρικό βλεννογόνο και γαστρικό αδενοκαρκίνωμα. ¹ Παγκοσμίως, H pylori -σχετική ασθένεια κατατάσσεται ως η τρίτη κύρια αιτία θανάτων από καρκίνο το 2020, συμβάλλοντας σε περισσότερες από 1 εκατομμύριο νέες περιπτώσεις καρκίνου του στομάχου και περίπου 800.000 θανάτους. ¹

Μη επεμβατικές διαγνωστικές τεχνικές για H pylori περιλαμβάνουν το τεστ αναπνοής ουρίας (UBT), το οποίο ανιχνεύει το αέριο που παράγεται από το βακτήριο και το τεστ αντιγόνου κοπράνων, το οποίο αναγνωρίζει το βακτήριο στα κόπρανα. Για να αποφευχθούν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs), το βισμούθιο και τα αντιβιοτικά πρέπει να διακόπτονται τουλάχιστον 2 εβδομάδες πριν από τη δοκιμή. ¹ Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, H pylori Οι λοιμώξεις μπορούν, όπως σημειώθηκε, να εξελιχθούν σε γαστρικό καρκίνο. Η αντίσταση στα αντιβιοτικά και η πολυπλοκότητα των θεραπευτικών σχημάτων θέτουν προκλήσεις θεραπείας, οι οποίες δυνητικά οδηγούν σε αποτυχία της θεραπείας. Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά σε συμπτωματικούς ασθενείς για την πρόληψη της μετάδοσης και τον μετριασμό των επιπλοκών που σχετίζονται με τη νόσο, αλλά τα στοιχεία είναι ανεπαρκή για να υποστηρίξουν τη θεραπεία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. ²

Θεραπεία

Το Αμερικανικό Κολέγιο Γαστρεντερολογίας (ACG) δημοσίευσε μια κατευθυντήρια γραμμή θεραπείας για H pylori το 2017. ^3-5 Η κατευθυντήρια γραμμή χωρίζει τη θεραπεία σε τρεις κατηγορίες. Η πρώτη κατηγορία περιλαμβάνει συνιστώμενες θεραπείες πρώτης γραμμής ( ΤΡΑΠΕΖΙ 1 ), η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει πρόσθετες θεραπευτικές επιλογές πρώτης γραμμής με λιγότερα υποστηρικτικά δεδομένα ( ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ), και η τρίτη κατηγορία περιλαμβάνει τη θεραπεία διάσωσης ( ΠΙΝΑΚΑΣ 3 ). ^3-5 Αποτελεσματική εξάλειψη H pylori Η λοίμωξη απαιτεί προσκόλληση σε πολλαπλούς παράγοντες την ημέρα και η αναδυόμενη αντοχή στα αντιβιοτικά είναι μια πρόσθετη πρόκληση που σχετίζεται με τη θεραπεία. Μεταξύ 2011 και 2021, ανθεκτικά στην κλαριθρομυκίνη στελέχη H pylori αποτελούσαν το 31,5% των 2.660 περιπτώσεων που αξιολογήθηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες. ¹

Η θεραπεία περιλαμβάνει συνδυασμό αντιβιοτικών, PPI και —ανάλογα με το επιλεγμένο σχήμα—βισμούθιου. Ο μηχανισμός πίσω από τη χρήση PPI για τη θεραπεία του H pylori δεν είναι πλήρως κατανοητό. ^6.7 H pylori είναι ουδέτεροφιλο, καθώς επιβιώνει σε ουδέτερο pH 5,5 έως 7,5. Ένας προτεινόμενος μηχανισμός είναι ότι ο PPI αυξάνει το γαστρικό pH του ασθενούς, αποδυναμώνοντας το βακτήριο και συμβάλλοντας στην εκρίζωσή του. ⁶ Ένας άλλος προτεινόμενος μηχανισμός είναι ότι το αυξημένο γαστρικό pH από ένα PPI διεγείρει H pylori ανάπτυξη και ταχύτερη διαίρεση, με αποτέλεσμα τη συνεργική δράση με τα αντιβιοτικά. ⁷

Πρόσφατα εγκεκριμένη θεραπεία

Τα σχήματα που περιέχουν βονοπραζάνη εγκρίθηκαν για τη θεραπεία του H pylori τον Μάιο του 2022 και έγινε διαθέσιμη τον Δεκέμβριο του 2023. Η έγκριση βασίστηκε στα αποτελέσματα από το pHalcon-HP, μια μεγάλη τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη κλινική δοκιμή φάσης ΙΙΙ σε ενήλικες που δεν είχαν λάβει θεραπεία και βρέθηκαν θετικοί για H pylori και παρουσιάστηκε με τουλάχιστον μία κλινική πάθηση. Οι κλινικές καταστάσεις περιελάμβαναν δυσπεψία (για τουλάχιστον 2 εβδομάδες ή λειτουργική), πρόσφατη/νέα διάγνωση μη αιμορραγικού πεπτικού έλκους, ιστορικό πεπτικού έλκους που δεν είχε αντιμετωπιστεί προηγουμένως για H pylori , και μια σταθερή δόση μακροχρόνιας θεραπείας με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα. Τα άτομα τυχαιοποιήθηκαν σε ένα από τα τρία θεραπευτικά σχήματα: Voquezna Dual Pak (vonoprazan 20 mg δύο φορές την ημέρα/αμοξικιλλίνη 1 g κάθε φορά [n = 348]). Voquezna Triple Pak (vonoprazan 20 mg δύο φορές την ημέρα/κλαριθρομυκίνη 500 mg δύο φορές την ημέρα/αμοξικιλλίνη 1 g bid [n = 346]); και τριπλή θεραπεία με λανσοπραζόλη (λανσοπραζόλη 30 mg δύο φορές την ημέρα/κλαριθρομυκίνη 500 mg δύο φορές την ημέρα/αμοξικιλλίνη 1.000 mg δύο φορές την ημέρα [n = 345]). Η διάρκεια της θεραπείας για όλους τους συμμετέχοντες ήταν 14 ημέρες. ^8.9

Πολλαπλά πρωτεύοντα τελικά σημεία αξιολογήθηκαν με μια τροποποιημένη ανάλυση πρόθεσης για θεραπεία. Για το τελικό σημείο μη κατωτερότητας, το Voquezna Triple Pak και το Voquezna Dual Pak συγκρίθηκαν με τριπλή θεραπεία με λανσοπραζόλη σε άτομα χωρίς στέλεχος ανθεκτικό στην κλαριθρομυκίνη ή την αμοξικιλλίνη H pylori. Τα ποσοστά εκρίζωσης για το Voquezna Triple Pak και το Voquezna Dual Pak ήταν 84,7% ( Π <.0001) και 78,5% ( Π <,01), αντίστοιχα, έναντι 78,8% για την τριπλή θεραπεία με λανσοπραζόλη. ^8.9

Για τα τελικά σημεία υπεροχής, τόσο το Voquezna Triple Pak όσο και το Voquezna Dual Pak ήταν ανώτερα από την τριπλή θεραπεία με λανσοπραζόλη στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης καθώς και σε άτομα με ανθεκτικό στην κλαριθρομυκίνη στέλεχος H pylori. Το Voquezna Triple Pak είχε ποσοστό εκρίζωσης 80,8% ( Π <.0003), και η Voquezna Dual Pak είχε ποσοστό 77,2% ( Π = 0,01), έναντι τριπλής θεραπείας με λανσοπραζόλη (68,5%). Σε άτομα με ανθεκτικό στην κλαριθρομυκίνη στέλεχος του H pylori , το Voquezna Triple Pak και το Voquezna Dual Pak πέτυχαν ποσοστά εκρίζωσης 65,8% και 69,6% (και τα δύο, Π <,0001), αντίστοιχα, έναντι 31,9% για την τριπλή θεραπεία με λανσοπραζόλη. ^8.9

Αν και η κλινική δοκιμή pHalcon-HP ανέφερε όλες τις ανεπιθύμητες ενέργειες που εμφανίστηκαν σε τουλάχιστον 2% των ατόμων, για λόγους συνάφειας, αυτή η συζήτηση θα επικεντρωθεί αποκλειστικά σε ανεπιθύμητες ενέργειες με συχνότητα εμφάνισης 3% ή μεγαλύτερη. Διάρροια εμφανίστηκε στο 4,0%, 5,2% και 9,6% των ατόμων στις ομάδες τριπλής θεραπείας με Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak και λανσοπραζόλη, αντίστοιχα. Αλλαγή της αίσθησης της γεύσης αναφέρθηκε στο 4,6% και στο 0,6% των ατόμων στις ομάδες Voquezna Triple Pak και Voquezna Dual Pak, έναντι 6,1% στην ομάδα τριπλής θεραπείας με λανσοπραζόλη. Η αιδοιοκολπική καντιντίαση παρατηρήθηκε στο 3,2%, 2,0% και 1,4% των ατόμων στις ομάδες τριπλής θεραπείας με Voquezna Triple Pak, Voquezna Dual Pak και λανσοπραζόλη, αντίστοιχα. ^7-9

Τα σχήματα που περιέχουν vonoprazan δεν περιλαμβάνονται ακόμη στην τρέχουσα ACG H pylori κατευθυντήριες οδηγίες, οι οποίες ενημερώθηκαν τελευταία φορά το 2017. Το Vonoprazan χρησιμοποιείται σε χώρες εκτός των ΗΠΑ εδώ και χρόνια, έχοντας αποδειχθεί αποτελεσματικό και ασφαλές. ¹⁰ Στην κλινική δοκιμή pHalcon-HP, οι Voquezna Triple Pak και Voquezna Dual Pak έδειξαν μη κατωτερότητα και υπεροχή έναντι της τριπλής θεραπείας με λανσοπραζόλη για τη θεραπεία της H pylori . ^7.8 Τα σχήματα που περιέχουν Vonoprazan υπόσχονται λόγω του χαμηλού προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών τους, της ευκολίας χορήγησης και της υψηλής αποτελεσματικότητάς τους σε σύγκριση με το πρότυπο περίθαλψης.

Φαρμακευτικές ανεπιθύμητες ενέργειες και διαχείριση

Πριν H pylori Η έναρξη της θεραπείας, είναι κρίσιμος ο έλεγχος των ασθενών για αλληλεπιδράσεις φαρμάκου-φαρμάκου ή φαρμάκου-ασθένειας. Είναι εξίσου σημαντικό να δίνονται συμβουλές στους ασθενείς σχετικά με τη σημασία της τήρησης του συνταγογραφούμενου σχήματος και τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες που σχετίζονται με τα φάρμακα. ΠΙΝΑΚΑΣ 4 παρέχει μια ολοκληρωμένη επισκόπηση, περιγράφοντας λεπτομερώς τις κοινές ανεπιθύμητες ενέργειες κάθε φαρμάκου και βασικά σημεία συμβουλευτικής. ^έντεκα Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να χρησιμεύσουν ως πολύτιμη πηγή τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους επαγγελματίες υγείας για την επίτευξη ενός καλά ενημερωμένου και αποτελεσματικού θεραπευτικού σχήματος. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να παρακολουθούν για ανεπιθύμητες ενέργειες κατά τη διάρκεια της θεραπείας και να συστήνουν στον ασθενή να παίρνει τα φάρμακα μαζί με το φαγητό για να μειώσει τις επιδράσεις του γαστρεντερικού συστήματος.

Προκλήσεις θεραπείας

Επιτυχής εκρίζωση του H pylori εξαρτάται από τη συμμόρφωση του ασθενούς στη θεραπεία και την υπέρβαση της αντοχής στα αντιβιοτικά. ¹² Η τήρηση του θεραπευτικού σχήματος μπορεί να διακυβευτεί από την έλλειψη εκπαίδευσης των ασθενών καθώς και από την ανεπαρκή διαχείριση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Ωστόσο, μια μετα-ανάλυση του 2022 πρότεινε ότι η βελτιωμένη εκπαίδευση των ασθενών - συμπεριλαμβανομένων των τηλεφωνικών κλήσεων, των άμεσων υπενθυμίσεων μέσω εφαρμογών ανταλλαγής μηνυμάτων και επιπλέον πληροφοριών με τη μορφή φυλλαδίων και διαγραμμάτων - μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένα ποσοστά εκρίζωσης. ¹³ Τα αυξανόμενα ποσοστά αντοχής στα αντιβιοτικά αποτελούν επιχείρημα κατά της εμπειρικής θεραπείας με σχήματα που βασίζονται στην κλαριθρομυκίνη, καθώς η αντίσταση στα αντιβιοτικά μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία της θεραπείας και επαναμόλυνση. ¹⁴ Η προσθήκη βισμούθου σε ένα σχήμα μπορεί επίσης να βοηθήσει στην υπέρβαση της αντοχής στα αντιβιοτικά. ^{δεκαπέντε} Δεδομένων αυτών των προκλήσεων, συνιστάται ανεπιφύλακτα ο έλεγχος παρακολούθησης (UBT, δοκιμή αντιγόνου κοπράνων ή βιοψία) για την απόδειξη της εκρίζωσης και θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 4 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας. Αυτές οι δοκιμές μπορεί να επηρεαστούν από το γαστρικό pH, επομένως οι PPI και το βισμούθιο θα πρέπει να διατηρούνται για τουλάχιστον 1 έως 2 εβδομάδες. ⁵

Εάν η δοκιμή εκρίζωσης επιβεβαιώσει ότι η αρχική H pylori Η θεραπεία απέτυχε, συνιστάται ανεπιφύλακτα να υποβληθεί σε θεραπεία ο ασθενής με ένα θεραπευτικό σχήμα διάσωσης που αποτελείται από διαφορετικό αντιβιοτικό από αυτό που χρησιμοποιήθηκε προηγουμένως. Εάν ο ασθενής έλαβε ένα σχήμα πρώτης γραμμής που περιέχει κλαριθρομυκίνη, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί τετραπλή θεραπεία με βισμούθιο ή θεραπεία διάσωσης με λεβοφλοξασίνη. ένας ασθενής που έλαβε τετραπλή θεραπεία με βισμούθιο ως θεραπεία πρώτης γραμμής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με ένα σχήμα διάσωσης με βάση την κλαριθρομυκίνη ή τη λεβοφλοξασίνη. ⁵ Αναφέρομαι σε ΠΙΝΑΚΑΣ 3 Για περισσότερες πληροφορίες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι ασθενείς μπορεί να αντιμετωπίσουν προκλήσεις όπως η διαχείριση των ανεπιθύμητων ενεργειών, ο χρόνος λήψης πολλαπλών ημερήσιων φαρμάκων και δόσεων και η αποφυγή επαναμόλυνσης. Πολλές από αυτές τις προκλήσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά με την παροχή συμβουλών ασθενών. Η εκπαίδευση των ασθενών είναι ζωτικής σημασίας για την επιτυχή εκρίζωση και μπορεί να βελτιώσει την κατανόηση του ασθενούς για τη σημασία της θεραπείας, οδηγώντας σε καλύτερη τήρηση της φαρμακευτικής αγωγής. ^16,17 Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι κοινές σε όλους H pylori θεραπευτικά σχήματα, αν και πολλά από αυτά μπορούν να αντιμετωπιστούν με τη λήψη των αντιβιοτικών με το φαγητό. Ορισμένα προβιοτικά μπορεί να μειώσουν το βακτηριακό φορτίο στο στομάχι και μπορούν να βοηθήσουν στη διαχείριση των ανεπιθύμητων ενεργειών που σχετίζονται με τα αντιβιοτικά, όπως η διάρροια. ^12,13,15 Συσκευασμένη συνδυαστική θεραπεία, όπως Pylera (υποκιτρικό βισμούθιο/μετρονιδαζόλη/τετρακυκλίνη), Prevpac (λανσοπραζόλη/αμοξικιλλίνη/κλαριθρομυκίνη), Helidac (υποσαλικυλικό βισμούθιο/μετρονιδαζόλη/τετρακυκλίνη), Talicia (ομεπραζόλη/αμοξικιλλίνη) και Δουφακριπόλη/ Pak, μπορεί να βοηθήσει με το χρόνο και τη συχνότητα χορήγησης. Τέλος, η ενθάρρυνση της θεραπείας των μολυσμένων μελών της οικογένειας και η εκπαίδευση των ασθενών σχετικά με το συχνό πλύσιμο των χεριών, ειδικά πριν από την προετοιμασία του φαγητού, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μόλυνσης ή επαναμόλυνσης. ^{δεκαπέντε}

συμπέρασμα

Θεραπεία και εκρίζωση του H pylori απαιτεί μια υπολογισμένη, πολυδιάστατη προσέγγιση με έμφαση στη σωστή επιλογή θεραπείας πρώτης γραμμής και στη συμμόρφωση του ασθενούς. Η επιλογή της θεραπείας θα πρέπει να βασίζεται σε συγκεκριμένους για τον ασθενή παράγοντες, όπως προηγούμενη έκθεση σε αντιβιοτικό, τύπος H pylori και την προτίμηση του ασθενούς. Το ACG 2017 H pylori Η κατευθυντήρια γραμμή θεραπείας συνιστά τετραπλή θεραπεία με βισμούθιο, ταυτόχρονη θεραπεία ή τριπλή θεραπεία με κλαριθρομυκίνη για θεραπεία πρώτης γραμμής. Τα πρόσφατα εγκεκριμένα Voquezna Triple Pak και Voquezna Dual Pak είναι πολλά υποσχόμενες επιλογές. Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιηθεί έλεγχος παρακολούθησης για την επιβεβαίωση της εκρίζωσης. Σε ασθενείς με αποτυχία της θεραπείας, η επιλογή της θεραπείας διάσωσης θα πρέπει να αποκλείει όλα τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται για την αρχική θεραπεία. Η βελτιωμένη τήρηση του θεραπευτικού σχήματος και η αυξημένη πιθανότητα επιτυχούς εκρίζωσης μπορούν να επιτευχθούν μέσω της παροχής συμβουλών ασθενών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Aumpan N, Mahachai V, Vilaichone R. Management of Ελικοβακτήριο του πυλωρού μόλυνση. JGH Open. 2022; 7 (1): 3-15.
2. Ansari S, Yamaoka Y. Τρέχουσα κατανόηση και διαχείριση του Ελικοβακτήριο του πυλωρού μόλυνση: μια ενημερωμένη αξιολόγηση. F1000 Res. 2018; 7:721.
3. Saleem N, Howden CW. Ενημέρωση για τη διαχείριση του Ελικοβακτήριο του πυλωρού μόλυνση. Curr Treat Options Gastroenterol. 2020;18(3):476-487.
4. Ράντελ Α. H. pylori λοίμωξη: Το ACG ενημερώνει τις συστάσεις θεραπείας. Am Fam Physician. 2018; 97 (2): 135-137.
5. Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: θεραπεία του Ελικοβακτήριο του πυλωρού μόλυνση. Am J Gastroenterol. 2017; 112 (2): 212-239.
6. Sachs G, Scott DR, Wen Υ. Γαστρική λοίμωξη από Ελικοβακτήριο του πυλωρού. Curr Gastroenterol Rep. 2011, 13(6):540-546.
7. Scott DR, Sachs G, Marcus EA. Ο ρόλος της αναστολής οξέος σε Ελικοβακτήριο του πυλωρού εκρίζωση. F1000 Res. 2016; 5:1747.
8. Πληροφορίες προϊόντος Voquezna Triple Pak (βονοπραζάνη, αμοξικιλλίνη και κλαριθρομυκίνη) και Voquezna Dual Pak (βονοπραζάνη και αμοξικιλλίνη). Buffalo Grove, IL: Phathom Pharmaceuticals, Inc. Μάιος 2022.
9. Chey WD, Mégraud F, Laine L, et al. Vonoprazan τριπλή και διπλή θεραπεία για Ελικοβακτήριο του πυλωρού λοίμωξη στις Ηνωμένες Πολιτείες και την Ευρώπη: τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. Γαστρεντερολογία. 2022;163(3):608-619.
10. Yang C, Li S, Huang Τ, et αϊ. Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του σχήματος με βάση τη βονοπραζάνη για Ελικοβακτήριο του πυλωρού εκρίζωση: μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών. J Clin Pharm Ther. 2022;47(7):897-904.
11. Lexicomp Online. Waltham, MA: UpToDate, Inc; 2023. https://online.lexi.com. Accessed February 1, 2024.
[ PubMed ] 12. McFarland LV, Huang Y, Wang L, Malfertheiner P. Συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση: προβιοτικά πολλαπλών στελεχών ως συμπληρωματική θεραπεία για Ελικοβακτήριο του πυλωρού εκρίζωση και πρόληψη ανεπιθύμητων ενεργειών. United European Gastroenterol J. 2016; 4 (4): 546-561.
13. Zha J, Li YY, Qu JY, et al. Επιδράσεις της ενισχυμένης εκπαίδευσης για ασθενείς με Ελικοβακτήριο του πυλωρού μόλυνση: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Ελικοβακτηρίδιο. 2022;27(2):e12880.
14. Mégraud F, Graham DY, Howden CW, et al. Ποσοστά αντιμικροβιακής αντοχής σε Ελικοβακτήριο του πυλωρού απομονώσεις από ασθενείς κλινικών δοκιμών στις ΗΠΑ και την Ευρώπη. Am J Gastroenterol. 2023;118(2):269-275.
15. Elbehiry Α, Marzouk E, Aldubaib Μ, et al. Ελικοβακτήριο του πυλωρού λοίμωξη: τρέχουσα κατάσταση και μελλοντικές προοπτικές σχετικά με τις διαγνωστικές, θεραπευτικές και ελεγκτικές προκλήσεις. Αντιβιοτικά (Βασιλεία). 2023; 12(2):191.
16. Driscoll LJ, Brown HE, Harris RB, Oren E. Γνώσεις, στάση και πρακτική του πληθυσμού σχετικά με Ελικοβακτήριο του πυλωρού μετάδοση και αποτελέσματα: ανασκόπηση βιβλιογραφίας. Μέτωπο Δημόσιας Υγείας. 2017; 5:144.
17. Stevens VJ, Shneidman RJ, Johnson RE, et αϊ. Ελικοβακτήριο του πυλωρού εκρίζωση σε δυσπεπτικούς ασθενείς πρωτοβάθμιας φροντίδας: μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη δοκιμή μιας παρέμβασης σε φαρμακείο. West J Med. 2002; 176 (2): 92-96.

Το περιεχόμενο που περιέχεται σε αυτό το άρθρο είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Το περιεχόμενο δεν προορίζεται να υποκαταστήσει επαγγελματικές συμβουλές. Η εμπιστοσύνη σε οποιεσδήποτε πληροφορίες παρέχονται σε αυτό το άρθρο γίνεται αποκλειστικά με δική σας ευθύνη.