Ενημέρωση των κατευθυντήριων γραμμών για τη θεραπεία της ΧΑΠ
US Pharm . 2022; 47 (12): 32-36.
ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ: Στις Ηνωμένες Πολιτείες και παγκοσμίως, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) φέρει μεγάλο βάρος θνησιμότητας και νοσηρότητας. Επειδή η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων ΧΑΠ οφείλονται στο κάπνισμα, παραμένει μια ασθένεια που μπορεί να προληφθεί. Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της ΧΑΠ περιλαμβάνουν δύσπνοια που επιδεινώνεται προοδευτικά, χρόνιο βήχα, παραγωγή πτυέλων και επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος και η κλινική διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί με τη χρήση μετρήσεων σπιρομέτρησης. Οι πρόσφατες προσπάθειες έχουν επίσης επικεντρωθεί στον εντοπισμό του βαθμού δύσπνοιας και της έκπτωσης της ποιότητας ζωής κατά τον καθορισμό της βέλτιστης πορείας θεραπείας. Δυστυχώς, η βέλτιστη θεραπεία της ΧΑΠ εξακολουθεί να είναι μια θεραπευτική πρόκληση, καθώς τα τρέχοντα φάρμακα που είναι διαθέσιμα για τη ΧΑΠ δεν τροποποιούν σε μεγάλο βαθμό την πορεία της νόσου. Η διακοπή του καπνίσματος σε ασθενείς που είναι σήμερα καπνιστές έχει τη μεγαλύτερη τάση να μειώνει το βάρος της νόσου και θα πρέπει να παραμένει πάντα προτεραιότητα για τους κλινικούς γιατρούς. Η επιλογή της θεραπείας καθοδηγείται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων, τις μετρήσεις με σπιρομέτρηση και τον κίνδυνο έξαρσης.
Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) φέρει μεγάλο βάρος νοσηρότητας και θνησιμότητας για τους ασθενείς. Το 2020, η ΧΑΠ ήταν η πέμπτη κύρια αιτία θανάτου λόγω ασθένειας, μετά τις καρδιακές παθήσεις, τον καρκίνο, τον θάνατο από COVID-19 και το εγκεφαλικό. 1 Δυστυχώς, σε αντίθεση με τα πρότυπα που παρατηρούνται με άλλες ασθένειες, ο επιπολασμός και η θνησιμότητα από ΧΑΠ συνεχίζουν να αυξάνονται και τα ποσοστά θνησιμότητας διπλασιάζονται σε διάστημα 30 ετών. 23 Επειδή η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων ΧΑΠ οφείλονται στην έκθεση στον καπνό, η ΧΑΠ θεωρείται ασθένεια που μπορεί να προληφθεί σε μεγάλο βαθμό.
Σε ετήσια βάση, οι οδηγίες της Παγκόσμιας Πρωτοβουλίας για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (GOLD) ενημερώνονται. Αυτές οι οδηγίες παρέχουν μια ολοκληρωμένη επισκόπηση της προσέγγισης για τη διαχείριση ενός ασθενούς που ζει με ΧΑΠ, συμπεριλαμβανομένων των στρατηγικών διάγνωσης, αξιολόγησης και θεραπείας. Το 2022, οι κατευθυντήριες γραμμές ενημερώθηκαν για να περιλαμβάνουν συστάσεις για εμβολιασμό κατά του COVID-19 σε ασθενείς με ΧΑΠ, συμπτώματα που περιλαμβάνουν μη ειδικές κλινικές εκδηλώσεις όπως κόπωση και ενημερώσεις βασισμένες σε στοιχεία για τις παραδοσιακές θεραπείες που χρησιμοποιούνται στη ΧΑΠ. 4
Βρογχίτιδα εναντίον Εμφυσήματος
Η ΧΑΠ θεωρείται συχνά ως όρος-ομπρέλα για δύο κύριες υποκείμενες ασθένειες: το εμφύσημα και τη χρόνια βρογχίτιδα. 5 Αν και οι οδηγίες GOLD δεν χρησιμοποιούν τους όρους «χρόνια βρογχίτιδα» ή «εμφύσημα» για τον ορισμό της ΧΑΠ, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε αυτούς τους όρους καθώς χρησιμοποιούνται συχνά στην κλινική πράξη για να περιγράψουν την παθολογία της ΧΑΠ. Το εμφύσημα είναι μια προοδευτική ασθένεια που προκαλείται από βλάβη στις κυψελίδες στους πνεύμονες. Με την πάροδο του χρόνου, το εμφύσημα προκαλεί βλάβη στα τοιχώματα των κυψελίδων και τελικά ρήξη. Η βλάβη στις κυψελίδες οδηγεί σε μεγαλύτερους θύλακες αέρα και μειωμένη επιφάνεια στους πνεύμονες, καθιστώντας πιο δύσκολη την αναπνοή. 6 Η βρογχίτιδα ορίζεται ως η φλεγμονή των αεραγωγών, ή βρόγχων, στους πνεύμονες. Η οξεία βρογχίτιδα προκαλείται συχνά από λοίμωξη και τείνει να είναι αυτοπεριοριζόμενη. Η χρόνια βρογχίτιδα, από την άλλη πλευρά, αναπτύσσεται σε πολύ μεγαλύτερο χρονικό διάστημα και τα συμπτώματα δεν υποχωρούν ποτέ πλήρως. Η χρόνια φλεγμονή των βρόγχων οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή βλέννας στους πνεύμονες, προκαλώντας δυσκολία στην αναπνοή. Η χρόνια βρογχίτιδα ταξινομείται με βάση την παρουσία βήχα και παραγωγής πτυέλων για τουλάχιστον 3 μήνες σε κάθε ένα από τα 2 συνεχόμενα έτη. 4.7
Παράγοντες κινδύνου
Ένα σημαντικό συστατικό στην πρόληψη και τη θεραπεία της ΧΑΠ είναι ο εντοπισμός και η αντιμετώπιση παραγόντων κινδύνου. Η ΧΑΠ μπορεί να προκύψει από διάφορους παράγοντες κινδύνου, με κυριότερο το κάπνισμα. 4 Στην πραγματικότητα, τα δεδομένα του 2017 έδειξαν ότι οι ενήλικες που ταξινομήθηκαν ως σημερινοί καπνιστές είχαν επιπολασμό ΧΑΠ προσαρμοσμένη στην ηλικία 15,2%, σε σύγκριση με 7,6% στους πρώην καπνιστές και 2,8% στους μη καπνιστές. 8 Το κάπνισμα συσχετίζεται με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας και σε ασθενείς με ΧΑΠ. Περίπου το 80% των θανάτων που σχετίζονται με ΧΑΠ αποδίδονται στο κάπνισμα. 9 Ωστόσο, το 25% των ασθενών που έχουν διαγνωστεί με ΧΑΠ δεν έχουν χρησιμοποιήσει ποτέ προϊόντα καπνού. 10 Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να έχουν εκτεθεί σε άλλους πιθανούς παράγοντες κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της εισπνοής επικίνδυνων χημικών ουσιών όπως ατμοσφαιρικοί ρύποι και επαγγελματικές σκόνες, αναθυμιάσεις και αέρια. Επιπλέον, ειδικά χαρακτηριστικά του ξενιστή, όπως γενετικές ανωμαλίες ή μη φυσιολογική ανάπτυξη των πνευμόνων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και της παιδικής ηλικίας, μπορεί να οδηγήσουν σε εξασθενημένη πνευμονική λειτουργία και να αυξήσουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΧΑΠ. 4
Κλινική εικόνα
Τα χαρακτηριστικά συμπτώματα της ΧΑΠ περιλαμβάνουν δύσπνοια που επιδεινώνεται προοδευτικά, χρόνιο βήχα, παραγωγή πτυέλων και επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος. 4 Θα πρέπει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν ευρεία διακύμανση μεταξύ ασθενών και ενδονοσοκομειακών ασθενών. Είναι ενδιαφέρον ότι ορισμένοι ασθενείς με σοβαρό περιορισμό της ροής του αέρα μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί. έντεκα Ως εκ τούτου, είναι απαραίτητο ένα λεπτομερές κλινικό ιστορικό συμπτωμάτων και παραγόντων κινδύνου για να δημιουργηθεί μια βάση για τη σπιρομέτρηση. Τελικά, η διάγνωση της ΧΑΠ είναι σε μεγάλο βαθμό κλινικής φύσης.
Προσυμπτωματικός έλεγχος και διάγνωση
Ο παγκόσμιος έλεγχος για ΧΑΠ δεν συνιστάται στον γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, θα πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο διάγνωσης ΧΑΠ σε κάθε ασθενή με έκθεση στους παράγοντες κινδύνου και εμφάνιση των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων που αναφέρθηκαν προηγουμένως. Σε ασθενείς που υποπτεύονται ότι έχουν ΧΑΠ, η σπιρομέτρηση μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η σπιρομέτρηση μπορεί περαιτέρω να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στην αξιολόγηση της σοβαρότητας της ΧΑΠ. 4
Η σπιρομέτρηση επιτρέπει την αντικειμενική μέτρηση του περιορισμού της ροής αέρα. Για να επιτευχθούν σταθερά αποτελέσματα, η σπιρομέτρηση θα πρέπει να πραγματοποιείται μετά τη χορήγηση μιας κατάλληλης δόσης τουλάχιστον ενός εισπνεόμενου βρογχοδιασταλτικού βραχείας δράσης. Όσο αφορά τη ΧΑΠ, η σπιρομέτρηση παρέχει δύο βασικές μεταβλητές, την εξαναγκασμένη ζωτική χωρητικότητα (FVC) και τον εξαναγκασμένο εκπνευστικό όγκο σε 1 δευτερόλεπτο (FEV 1 ). Το FVC είναι ένα μέτρο του όγκου του αέρα που μπορεί να εκπνεύσει με δύναμη μετά από πλήρη εισπνοή. FEV 1 είναι ένα μέτρο του όγκου του αέρα που μπορεί να εκπνεύσει με δύναμη σε 1 δευτερόλεπτο. Η αναλογία αυτών των δύο τιμών (FEV 1 /FVC) υπολογίζεται και χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της διάγνωσης της ΧΑΠ. Ένα μεταβρογχοδιασταλτικό FEV 1 /FVC <0,70 υποδηλώνει επίμονο περιορισμό ροής αέρα. Ασθενείς με έκθεση σε προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου, με κλασικά συμπτώματα ΧΑΠ και FEV 1 /FVC <0,70 θα πληρούσε τα διαγνωστικά κριτήρια για τη ΧΑΠ. 4 Μόλις γίνει η διάγνωση του περιορισμού της ροής του αέρα, είναι σημαντικό να διασφαλιστεί ότι ο περιορισμός της ροής του αέρα είναι μη αναστρέψιμος, ένας συνετός παράγοντας κατά τη διάκριση του άσθματος από τη ΧΑΠ. 12
Η σοβαρότητα του περιορισμού της ροής αέρα μπορεί επίσης να ταξινομηθεί με βάση τα σπιρομετρικά αποτελέσματα. ΤΡΑΠΕΖΙ 1 δείχνει την ταξινόμηση του περιορισμού της ροής του αέρα σε ασθενείς με ΧΑΠ. Αξίζει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι η σοβαρότητα του περιορισμού της ροής του αέρα δεν συσχετίζεται πάντα με την ένταση ή τη συχνότητα των συμπτωμάτων του ασθενούς. Ως εκ τούτου, είναι επιτακτική ανάγκη η αξιολόγηση ενός ασθενούς με ΧΑΠ να περιλαμβάνει μια ολοκληρωμένη ανασκόπηση των συμπτωμάτων του ασθενούς. Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία πρέπει να είναι ένας στόχος, καθώς οι θεραπείες μπορούν ενδεχομένως να διατηρήσουν και να καθυστερήσουν την προοδευτική απώλεια της πνευμονικής λειτουργίας. 4.10
Μια ολοκληρωμένη αξιολόγηση της ΧΑΠ ενός ασθενούς περιλαμβάνει περισσότερα από απλές ταξινομήσεις σπιρομέτρησης. Αφού διαπιστωθεί η σοβαρότητα του περιορισμού της ροής του αέρα, θα πρέπει επίσης να αξιολογηθεί η σοβαρότητα των συμπτωμάτων και ο κίνδυνος παροξύνσεων. Οι πρόσφατες ενημερώσεις κατευθυντήριων οδηγιών έχουν μετατραπεί σε μια πιο ολοκληρωμένη αξιολόγηση του αντίκτυπου της ΧΑΠ στη συνολική υγεία και την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Αυτή η ολοκληρωμένη αξιολόγηση μπορεί να επιτευχθεί μέσω της ολοκλήρωσης της Κλίμακας Δύσπνοιας του Τροποποιημένου Συμβουλίου Ιατρικής Έρευνας (mMRC) και του Τεστ Αξιολόγησης ΧΑΠ (CAT). 4
Η κλίμακα δύσπνοιας mMRC βαθμολογεί τους ασθενείς σε μια κλίμακα από το 0 έως το 4 με βάση τον βαθμό δύσπνοιας τους (το 0 υποδηλώνει δύσπνοια μόνο με έντονη άσκηση, ενώ η βαθμολογία 4 αντιπροσωπεύει δύσπνοια με ελάχιστη δραστηριότητα). 13 Αυτό, σε συνδυασμό με τον αριθμό των παροξύνσεων που βιώνουν οι ασθενείς, μπορεί να ποσοτικοποιήσει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Το CAT, αντίθετα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ποσοτικοποίηση των επιπτώσεων της ΧΑΠ στη συνολική κατάσταση της υγείας. Αυτή είναι μια αξιολόγηση με οκτώ ερωτήσεις που μπορεί να βαθμολογηθεί από 0 έως 40, με υψηλότερες βαθμολογίες που αντικατοπτρίζουν τον μεγαλύτερο αντίκτυπο της ΧΑΠ στην καθημερινή ζωή. 14 Σωρευτικά, αυτή η τρισδιάστατη αξιολόγηση μπορεί να ποσοτικοποιήσει τη σοβαρότητα της νόσου και να κατευθύνει τις θεραπευτικές προσεγγίσεις.
Θεραπεία
Μια ποικιλία θεραπευτικών προσεγγίσεων μπορεί να εξεταστεί σε ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με ΧΑΠ και περιλαμβάνουν τόσο μη φαρμακολογικές όσο και φαρμακολογικές μεθόδους. Για τους ασθενείς που καπνίζουν αυτή τη στιγμή, η διακοπή του καπνίσματος θα πρέπει να έχει υψηλή προτεραιότητα. Στους σημερινούς καπνιστές, η διακοπή του καπνίσματος έχει αποδειχθεί ότι είναι η πιο αποτελεσματική στρατηγική για τη μείωση της εξέλιξης της νόσου, την επιβράδυνση της υπολειπόμενης πτώσης των πνευμόνων και τη μείωση της συνολικής θνησιμότητας. δεκαπέντε Ωστόσο, η διακοπή του καπνίσματος μπορεί να είναι δύσκολη για τους ασθενείς. Για τους ασθενείς που προσπαθούν να κόψουν το κάπνισμα, εκτιμάται ότι λιγότερο από το 25% θα συνεχίσουν να απέχουν μετά από μια περίοδο 6 έως 12 μηνών. 16 Αυτό που είναι γνωστό, ωστόσο, είναι ότι οι συμπεριφορικές παρεμβάσεις σε συνδυασμό με φαρμακολογικές οντότητες φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματικές στην ενίσχυση των ποσοστών επιτυχίας. Μια ποικιλία φαρμακολογικών παραγόντων είναι διαθέσιμα για να βοηθήσουν στη διακοπή του καπνίσματος, συμπεριλαμβανομένων προϊόντων νικοτίνης (παστίλιες, τσίχλες, επιθέματα), βουπροπιόνης και βαρενικλίνης. Ανεξάρτητα από τη θεραπευτική προσέγγιση, η υποτροπή είναι συχνή και οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι συχνά απαιτούνται πολλαπλές προσπάθειες διακοπής του καπνίσματος πριν επιτευχθεί η πλήρης διακοπή. έντεκα
Άλλες μη φαρμακολογικές προσεγγίσεις για ασθενείς που ζουν με ΧΑΠ περιλαμβάνουν τη διατήρηση ενημερωμένων εμβολιασμών κατά της γρίπης, του πνευμονιόκοκκου και του TDAP. Όσοι είναι άνω των 50 ετών θα πρέπει επίσης να λάβουν εμβόλιο ζωστήρα. Το 2022, οι κατευθυντήριες γραμμές GOLD ενημερώθηκαν για να συμπεριλάβουν μια σύσταση ότι όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ θα λαμβάνουν επίσης εμβολιασμό κατά του COVID-19. Σε ασθενείς με συμπτωματική δύσπνοια ή που παρουσιάστηκαν πρόσφατα με παρόξυνση, θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η πνευμονική αποκατάσταση. Η πνευμονική αποκατάσταση έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα συμπτώματα της δύσπνοιας, την ανοχή στην άσκηση και τη συνολική κατάσταση της υγείας και μειώνει τον κίνδυνο νοσηλείας σε ασθενείς με πρόσφατη έξαρση. Μελέτες δείχνουν ότι η πνευμονική αποκατάσταση μπορεί επίσης να μειώσει το συνολικό άγχος και την κατάθλιψη που σχετίζονται με τη διαδικασία της νόσου. 4 Ωστόσο, τα παρατεταμένα αποτελέσματα της πνευμονικής αποκατάστασης φαίνονται αβέβαια. Σε μια μελέτη που αξιολόγησε τα παρατεταμένα αποτελέσματα της πνευμονικής αποκατάστασης σε 156 ασθενείς που ζουν με ΧΑΠ, ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης 8 εβδομάδων βελτίωσε σημαντικά τη δύσπνοια, την ποιότητα ζωής και τις βαθμολογίες άγχους και κατάθλιψης βραχυπρόθεσμα. Κατά την εξέταση των παρατεταμένων οφελών, στα 2 χρόνια, φάνηκε ότι το πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης 8 εβδομάδων έδειξε σταθερή βελτίωση στο άγχος και τις βαθμολογίες ποιότητας ζωής. 17
Φαρμακολογικές Θεραπευτικές Προσεγγίσεις
Μια ποικιλία από φαρμακολογικές οντότητες είναι διαθέσιμες για τη διαχείριση της ΧΑΠ. Η φαρμακολογική διαχείριση της ΧΑΠ έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τα συμπτώματα, μειώνει τις παροξύνσεις και βελτιώνει τη συνολική κατάσταση της υγείας. Υπάρχουν αντικρουόμενα στοιχεία σχετικά με τα οφέλη των θεραπειών για ΧΑΠ στη μείωση της υπολειπόμενης πνευμονικής έκπτωσης και φαίνεται ότι αυτά τα οφέλη εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από τον ασθενή. 4 Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, ο μόνος βέβαιος μηχανισμός για τη μείωση της εξέλιξης της νόσου και την πρόληψη της σχετιζόμενης με νόσο θνησιμότητας είναι η εφαρμογή στρατηγικών διακοπής του καπνίσματος σε ασθενείς που καπνίζουν αυτήν τη στιγμή. Όσον αφορά τη θεραπεία, η μόνη οντότητα που έχει αποδειχθεί σε πολλαπλές δοκιμές ότι μειώνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς που ζουν με ΧΑΠ είναι η μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία. 4
Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, οι οδηγίες GOLD δίνουν έμφαση σε μια ολοκληρωμένη προσέγγιση για την αξιολόγηση της ΧΑΠ, συμπεριλαμβανομένης της σοβαρότητας των συμπτωμάτων, του κινδύνου παροξύνσεων και των επιπτώσεων στη συνολική κατάσταση της υγείας. Σωρευτικά, αυτά οδηγούν τις αποφάσεις διαχείρισης.
Τα βρογχοδιασταλτικά, ιδανικά στο εισπνεόμενο σκεύασμα, είναι η βάση της αντιμετώπισης της ΧΑΠ και θα πρέπει να συνιστώνται σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ. Η χρήση βρογχοδιασταλτικών έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει το FEV 1 και ενισχύουν τον έλεγχο των συμπτωμάτων. 4 Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης, είτε με τη μορφή βήτα-2 αγωνιστή βραχείας δράσης (SABA) ή βραχείας δράσης μουσκαρινικού ανταγωνιστή (SAMA), μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα μόνο περιστασιακά (Ομάδα Α) ή για γρήγορη ανακούφιση σε όλοι οι ασθενείς σε θεραπεία με ελεγκτή υποβάθρου. 4
Για ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια για ΧΑΠ Ομάδα Β, συνιστάται βρογχοδιασταλτικό μακράς δράσης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες για τον προτιμώμενο παράγοντα σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. Οι βήτα-2 αγωνιστές μακράς δράσης (LABA) και οι μουσκαρινικοί ανταγωνιστές μακράς δράσης (LAMA) έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν τα συμπτώματα και βελτιώνουν τη συνολική πνευμονική λειτουργία και η επιλογή του ασθενούς θα πρέπει να βασίζεται στην εξατομικευμένη ανταπόκριση.
Αξίζει να σημειωθεί ότι τα LAMAs φαίνεται να είναι ανώτερα σε σύγκριση με τα LABA στη μείωση των συνολικών ποσοστών παροξύνσεων και επομένως θα πρέπει να θεωρούνται προτιμησιακά σε ασθενείς με ΧΑΠ με μέτριο/υψηλό κίνδυνο έξαρσης και σε ασθενείς με ΧΑΠ Ομάδα C, που εμφανίζουν υψηλότερο αρχικό κίνδυνο παροξύνσεις. Εάν υπάρχει επίμονη δύσπνοια με μονοθεραπεία οποιουδήποτε βρογχοδιασταλτικού, τότε η συνδυαστική θεραπεία με LABA και LAMA μπορεί επίσης να θεωρηθεί ως επόμενο βήμα. Η θεραπεία συνδυασμού με LABA και LAMA έχει αποδειχθεί ανώτερη από οποιονδήποτε παράγοντα που χρησιμοποιείται μόνος του. 4 Μια ανασκόπηση του Cochrane που διεξήχθη το 2018 αξιολόγησε την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα διαφόρων θεραπευτικών προσεγγίσεων στη ΧΑΠ. Αξιολόγησαν τη μονοθεραπεία με LAMA ή LABA και τη συνδυαστική θεραπεία με LAMA/LABA ή LABA/εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS). Στην ανάλυση συμπεριλήφθηκαν συνολικά 99 μελέτες με περισσότερους από 100.000 ασθενείς. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι ο έλεγχος των συμπτωμάτων και η ποιότητα ζωής βελτιώθηκαν σημαντικά σε ομάδες συνδυασμού σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία.
Το μεγαλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα, ωστόσο, παρατηρήθηκε στη μείωση της έξαρσης με τη θεραπεία συνδυασμού LABA/LAMA, ακολουθούμενη από θεραπεία με LAMA. Η χρήση LABA/LAMA σε συνδυασμό μείωσε τις μέτριες έως σοβαρές παροξύνσεις σε σύγκριση με τον συνδυασμό LABA/ICS, τη μονοθεραπεία LAMA και τη μονοθεραπεία LABA στον πληθυσμό υψηλού κινδύνου (αναλογίες κινδύνου δικτύου [HRs] 0,86 [95% αξιόπιστο διάστημα (CrI) 0,76 έως 0,99]· 0,87 [95% CrI 0,78 έως 0,99] και 0,70 [95% CrI 0,61 έως 0,8], αντίστοιχα). Η χρήση της μονοθεραπείας LAMA αποδείχθηκε επίσης ότι μειώνει τις μέτριες έως σοβαρές παροξύνσεις σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία LABA στους πληθυσμούς υψηλού και χαμηλού κινδύνου (Δίκτυο HR 0,80 [95% CrI 0,71 έως 0,88] και 0,87 [95% CrI 0,78 έως 0,97], αντίστοιχα). Ο συνδυασμός LABA/LAMA μείωσε επίσης σημαντικά τις σοβαρές παροξύνσεις σε σύγκριση με τα LABA/ICS και LABA στους πληθυσμούς υψηλού κινδύνου. 18 Συνολικά, τα LAMA φαίνεται να είναι ανώτερα από τα LABA στη μείωση των παροξύνσεων, όπως αποδεικνύεται και σε άλλες κλινικές δοκιμές. 4 Η συνδυασμένη θεραπεία με βρογχοδιασταλτικά διαφορετικών μηχανισμών μπορεί να προσφέρει αθροιστική δράση αποφεύγοντας τους ασθενείς από τις τοξικότητες που εμφανίζονται όταν αυξάνεται η δόση είτε ενός βήτα-2 αγωνιστή είτε ενός αντιχολινεργικού.
Για ασθενείς με ΧΑΠ Στάδιο Δ, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ποικίλα θεραπευτικά σχήματα. Ενώ τα LAMA θα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε όλους τους ασθενείς που ταξινομούνται ως Στάδιο Δ και θεωρούνται πρώτη γραμμή για τη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών, η συνδυαστική θεραπεία με ένα LABA θα πρέπει να ξεκινά σε ασθενείς με υψηλή συμπτωματολογία, που ορίζεται ως βαθμολογία CAT >20. Για ασθενείς που παρουσιάζουν υψηλό κίνδυνο παροξύνσεων, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο είτε μονοθεραπείας είτε συνδυαστικής θεραπείας με ICS. Αν και θεωρείται ακρογωνιαίος λίθος της φροντίδας στη διαχείριση του άσθματος, το ICS έχει περιορισμένη χρησιμότητα σε ασθενείς που ζουν με ΧΑΠ, και ως εκ τούτου, δεν συνιστάται η ευρεία χρήση του ICS στη ΧΑΠ. 4
Μελέτες έχουν δείξει ότι η θεραπεία ρουτίνας με ICS φαίνεται να αυξάνει τον κίνδυνο πνευμονίας σε ασθενείς με σοβαρή νόσο, αντί να προσφέρει ένα ισχυρό θεραπευτικό όφελος. 4 Αξίζει να σημειωθεί, ωστόσο, ότι σε ασθενείς με υψηλότερο αριθμό ηωσινοφίλων κατά την έναρξη, η αρχική θεραπεία είναι συχνά μια συνδυαστική θεραπεία ICS/LABA, λόγω του μειωμένου ποσοστού παροξύνσεων που παρουσιάζονται σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών. 4 Αυτό το όφελος έχει αποδειχθεί σε πολλαπλές μελέτες και έχει υποτεθεί ότι ο βαθμός των ηωσινοφίλων μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να προκύψει όφελος από τη θεραπεία. Μία μετα-ανάλυση περιελάμβανε πέντε μελέτες με περισσότερους από 13.000 ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ. Οι ασθενείς με αριθμό ηωσινοφίλων στο αίμα >2% που έλαβαν θεραπεία με ICS είχαν στατιστικά σημαντική μείωση στις παροξύνσεις σε σύγκριση με τη θεραπεία με εικονικό φάρμακο (αναλογία κινδύνου, 0,816, 95% CI, 0,67-0,99; Π = .03). Όπως ήταν αναμενόμενο, υπήρχε σημαντικά αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης πνευμονίας σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ICS. Είναι ενδιαφέρον ότι οι ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ που είχαν αριθμό ηωσινοφίλων <2% δεν είχαν σημαντικές διαφορές στα ποσοστά παροξύνσεων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, υποστηρίζοντας περαιτέρω την ιδέα ότι ο αριθμός των ηωσινοφίλων θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη του οφέλους της θεραπείας με ICS. 19
Πριν από την έναρξη του ICS θα πρέπει να διενεργηθεί προσεκτική ανάλυση κινδύνου έναντι οφέλους. Τελικά, το ICS μπορεί να θεωρηθεί ως συμπληρωματική θεραπεία σε ένα ή περισσότερα βρογχοδιασταλτικά σε ασθενείς με ιστορικό συχνών παροξύνσεων μέτριας ή σοβαρής φύσης ή σε ασθενείς με ενδείξεις άσθματος ή αυξημένα ηωσινόφιλα. 4 Ιδιαίτερη προσοχή για την έναρξη των παραγόντων ICS θα πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης πνευμονίας με ICS, συμπεριλαμβανομένων ασθενών που καπνίζουν, ατόμων ηλικίας >55 ετών, χαμηλού ΔΜΣ ή ασθενών που παρουσιάζουν σοβαρό περιορισμό της ροής του αέρα. 4
Η τριπλή θεραπεία μπορεί να εξεταστεί με LAMA/LABA/ICS σε ασθενείς με ιστορικό σοβαρών παροξύνσεων. Τα οφέλη της τριπλής θεραπείας στη μείωση των παροξύνσεων καταδείχθηκαν στη δοκιμή ETHOS. Η δοκιμή ETHOS ήταν μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη δοκιμή με περισσότερους από 8.000 ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ. Οι ασθενείς που είχαν τουλάχιστον μία παρόξυνση το προηγούμενο έτος τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις τέσσερις ομάδες θεραπείας που περιελάμβαναν σχήματα τριπλής και διπλής θεραπείας. Οι ομάδες θεραπείας περιελάμβαναν 1) εισπνεόμενες δόσεις τριπλής θεραπείας δύο φορές την ημέρα σε δύο διαφορετικές δόσεις (εισπνεόμενο γλυκοκορτικοειδές [320 µg ή 160 µg βουδεσονίδης], ένα LAMA [18 µg γλυκοπυρρολάτης] και ένα LABA [9,6 µg φορμοτερόλης]). 2) LAMA + LABA (18 μg γλυκοπυρρολικού συν 9,6 μg φορμοτερόλης). ή 3) ICS (320 μg βουδεσονίδης) + LABA (9,6 μg φορμοτερόλης). Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν ο ετήσιος ρυθμός (ο εκτιμώμενος μέσος αριθμός ανά ασθενή ανά έτος) των μέτριων ή σοβαρών παροξύνσεων της ΧΑΠ.
Στο τέλος της περιόδου θεραπείας των 52 εβδομάδων, οι ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με τριπλή θεραπεία, και στις δύο δόσεις, είχαν σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό παροξύνσεων της ΧΑΠ σε σύγκριση με κάθε σκέλος διπλής θεραπείας. Όπως αναμενόταν, το ποσοστό πνευμονίας σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με ICS ήταν υψηλότερο από αυτό που παρατηρήθηκε χωρίς αυτό το θεραπευτικό συστατικό. Ωστόσο, η μελέτη έδειξε ότι η τριπλή θεραπεία θα μπορούσε να μειώσει το ποσοστό παροξύνσεων σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ. είκοσι Σε μια περαιτέρω ανάλυση της δοκιμής ETHOS, φαίνεται να υπάρχει όφελος θνησιμότητας και σε ασθενείς με τριπλή θεραπεία. Η τριπλή θεραπεία υψηλής δόσης ICS συσχετίστηκε με σημαντικά χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου σε σύγκριση με τη διπλή θεραπεία LAMA/LABA (HR, 0,51; 95% CI, 0,33-0,80, μη προσαρμοσμένο Π = ,0035). Δεν προέκυψε όφελος θνησιμότητας όταν συγκρίθηκε η τριπλή θεραπεία ICS με τη θεραπεία ICS/LABA ή με τις χαμηλότερες δόσεις ICS ως τριπλή θεραπεία. είκοσι ένα Ωστόσο, οι ανεπιθύμητες ενέργειες του ICS φαίνεται να εξαρτώνται από τη δόση, επομένως μια προσεκτική ανάλυση του σε ποιον πρέπει να ξεκινήσει η θεραπεία είναι σημαντική πριν από την έναρξη υψηλής δόσης ICS.
συμπέρασμα
Η ΧΑΠ είναι μια πνευμονική νόσος που χαρακτηρίζεται από προοδευτική επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας και αυξημένη δυσκολία στην αναπνοή. Η ΧΑΠ μπορεί να διαγνωστεί και να ταξινομηθεί με βάση τα αποτελέσματα της σπιρομέτρησης καθώς και τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων και των παροξύνσεων. Η πιο ωφέλιμη μέθοδος για την επιβράδυνση της εξέλιξης της ΧΑΠ και τη μείωση της θνησιμότητας είναι η καθιέρωση επαρκούς θεραπείας διακοπής του καπνίσματος σε ασθενείς που είναι σήμερα καπνιστές. Για ασθενείς που χρειάζονται φαρμακολογική θεραπεία για τη θεραπεία της ΧΑΠ, τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας και η μονοθεραπεία με LAMA ή LABA μπορεί να είναι επαρκής για τη μείωση και την πρόληψη των συμπτωμάτων σε ορισμένους ασθενείς. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή μπορούν να ληφθούν υπόψη σε συγκεκριμένους πληθυσμούς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο παροξύνσεων ή αυξημένου αρχικού αριθμού εψινοφίλων, αν και συνδυαστικά σχήματα συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών. Τελικά, η επιλογή της φαρμακευτικής θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη παράγοντες και προτιμήσεις του ασθενούς, καθώς και αξιολόγηση των κινδύνων και των οφελών κάθε φαρμάκου.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. CDC. Κυριότερες αιτίες Heath. www.cdc.gov/nchs/fastats/leading-causes-of-death.htm. Accessed May 1, 2022.
2. Mannino DM. ΧΑΠ: επιδημιολογία, επιπολασμός, νοσηρότητα και θνησιμότητα και ετερογένεια της νόσου. Στήθος . 2002;121(5 suppl):121S-126S.
3. Jemal A, Ward E, Hao Y, Thun M. Τάσεις στις κύριες αιτίες θανάτου στις Ηνωμένες Πολιτείες, 1970–2002. ΑΝΘΡΩΠΟΙ . 2005; 294:1255-1259.
4. Παγκόσμια Πρωτοβουλία για τη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια. Παγκόσμια στρατηγική για τη διάγνωση, τη διαχείριση και την πρόληψη της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας – Έκθεση 2022. Νοέμβριος 2021.
5. American Lung Association. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/copd. Accessed April 28, 2022.
6. American Lung Association. Εμφύσημα. www.lung.org/lung-health diseases/lung-disease-lookup/emphysema. Accessed April 28, 2022.
7. American Lung Association. Βρογχίτιδα. www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/chronic-bronchitis. Accessed April 28, 2022.
8. Wheaton AG, Liu Y, Croft JB, et αϊ. Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και κατάσταση καπνίσματος — Ηνωμένες Πολιτείες, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2019; 68: 533-538.
9. Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των Η.Π.Α. Οι συνέπειες του καπνίσματος στην υγεία — 50 χρόνια προόδου: Έκθεση του Γενικού Χειρουργού. Ατλάντα: Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ, Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, Εθνικό Κέντρο Πρόληψης Χρονίων Νοσημάτων και Προαγωγής Υγείας, Γραφείο για το Κάπνισμα και την Υγεία, 2014. Πρόσβαση στις 28 Απριλίου 2022.
10. CDC. Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια και Κατάσταση Καπνίσματος — Ηνωμένες Πολιτείες, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 21 Ιουνίου 2019. Πρόσβαση στις 8 Απριλίου 2022.
11. Devine, J. HDB. 2008; 1 (7): 34-42.
12. Rogliani P, Ora J, Puxeddu E, Cazzola M. Απόφραξη ροής αέρα: είναι άσθμα ή είναι ΧΑΠ;. Int J Chron Obstruct Pulmonary Dis . 2016; 11:3007-3013.
13. mMRC (Modified Medical Research Council) Κλίμακα δύσπνοιας – MDCalc. Πρόσβαση στις 6 Μαΐου 2022.
14. American Thoracic Society. Τεστ Αξιολόγησης ΧΑΠ (CAT). www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/srn/questionaires/copd.php. Accessed May 6, 2022.
15. Anthonisen NR, Skeans ΜΑ, Wise RA, et al. Τα αποτελέσματα μιας παρέμβασης διακοπής του καπνίσματος στη θνησιμότητα 145 ετών: μια τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή. Ann Intern Med . 2005, 142 (4): 233-239.
16. Tashkin, D.P. Διακοπή του καπνίσματος στη ΧΑΠ: αντιμετώπιση της πρόκλησης. Internal Emerg Med . 2021; 16:545-547.
17. Yohannes AM, Dryden S, Casaburi R, et al. Μακροπρόθεσμα οφέλη της πνευμονικής αποκατάστασης σε ασθενείς με ΧΑΠ: μελέτη παρακολούθησης 2 ετών. Στήθος . 2021;159(3):967-974.
18. Oba Υ, Keeney Ε, Ghatehorde Ν, et αϊ. Θεραπεία διπλού συνδυασμού έναντι βρογχοδιασταλτικών μακράς δράσης μόνο για τη χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ): μια συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση δικτύου. Cochrane Database of Systematic Reviews . 2018; 12: CD012620.
19. Cheng, Shih-Lung. Ηωσινόφιλα αίματος και εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή σε ασθενείς με ΧΑΠ: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease . 2018; 13:2775-2784.
20. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Τριπλή εισπνεόμενη θεραπεία σε δύο δόσεις γλυκοκορτικοειδών σε μέτρια έως πολύ σοβαρή ΧΑΠ. N Engl J Med . 2020; 383 (1): 35-48.
21. Martinez FJ, Rabe KF, Ferguson GT, et al. Μειωμένη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες στη δοκιμή ETHOS βουδεσονίδης/γλυκοπυρρολάτης/φορμοτερόλης για χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Μια τυχαιοποιημένη, διπλή-τυφλή, πολυκεντρική, παράλληλης ομάδας μελέτη. Am J Respir Crit Care Med . 2021; 203(5):553-564.
Το περιεχόμενο που περιέχεται σε αυτό το άρθρο είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Το περιεχόμενο δεν προορίζεται να υποκαταστήσει επαγγελματικές συμβουλές. Η εμπιστοσύνη σε οποιεσδήποτε πληροφορίες παρέχονται σε αυτό το άρθρο γίνεται αποκλειστικά με δική σας ευθύνη.
