Κύριος >> ΑΥΤΟΑΝΟΣΟ >> Διαχείριση κετόνης σε παιδιατρικούς ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1

Διαχείριση κετόνης σε παιδιατρικούς ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1






US Pharm. 2022;47(8):18-20.



ΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 (ΣΔ1), μια αυτοάνοση νόσος που προκαλεί ανεπάρκεια ινσουλίνης, ευθύνεται για το 80% περίπου των νέων διαγνώσεων ΣΔ σε ασθενείς ηλικίας 19 ετών και κάτω. Η πιο κοινή αιτία αυξημένων κετονών σε παιδιατρικούς ασθενείς με ΣΔ είναι η ανεπάρκεια ινσουλίνης. Οι αυξημένες κετόνες μπορεί να είναι πρόδρομος της διαβητικής κετοξέωσης (DKA), μιας επείγουσας ιατρικής ανάγκης που είναι πιο συχνή στον ΣΔ1 παρά στον ΣΔ τύπου 2. Η θεραπεία με DKA περιλαμβάνει τα ABC για γενική αναζωογόνηση, αναζωογόνηση υγρών, αντικατάσταση ηλεκτρολυτών και έγχυση ινσουλίνης. Οι φαρμακοποιοί σε οποιοδήποτε περιβάλλον πρακτικής μπορούν να διαδραματίσουν ζωτικό ρόλο στην πρόληψη μελλοντικών επεισοδίων DKA σε παιδιατρικούς ασθενείς.

Ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 (ΣΔ1) είναι μια αυτοάνοση νόσος που καταστρέφει τα βήτα κύτταρα του παγκρέατος, τα οποία παράγουν ινσουλίνη. Ο ΣΔ1 εμφανίζεται συχνά στην παιδική ηλικία, αλλά μπορεί να διαγνωστεί σε οποιαδήποτε ηλικία. 1 Ο ΣΔ1 ευθύνεται για περίπου το 80% των νέων διαγνώσεων ΣΔ σε ασθενείς ηλικίας 19 ετών και κάτω στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η ακριβής αιτιολογία του ΣΔ1 παραμένει άγνωστη. 23

Παθοφυσιολογία ΣΔ1

Η ινσουλίνη είναι μια αναβολική ορμόνη που βοηθά τη γλυκόζη να εισέλθει στα λιπώδη και μυϊκά κύτταρα, διεγείρει το συκώτι να αποθηκεύει γλυκόζη ως γλυκογόνο και να συνθέτει λιπαρά οξέα, επιτρέπει την πρόσληψη αμινοξέων, αναστέλλει τη διάσπαση του λίπους στον λιπώδη ιστό και ενεργοποιεί την πρόσληψη καλίου στα κύτταρα. Η δια βίου θεραπεία υποκατάστασης ινσουλίνης είναι απαραίτητη σε ασθενείς με ΣΔ1. 4 Οι παιδιατρικοί ασθενείς με ΣΔ1 συνήθως παρουσιάζονται σε υπεργλυκαιμική κατάσταση με πολυδιψία, πολυουρία και πολυφαγία. 4



Κετόνες

Η κύρια πηγή καυσίμου στους ανθρώπους είναι η γλυκόζη. Οι κετόνες είναι χημικές ουσίες που παράγονται από το συκώτι και συσσωρεύονται όταν το σώμα αρχίζει να καίει λίπος για ενέργεια αντί για γλυκόζη. Το σώμα μεταβαίνει σε αυτήν την πηγή μόνο εάν δεν παρέχεται γλυκόζη από τη διατροφή ή εάν η γλυκόζη δεν μπορεί να εισέλθει στα κύτταρα λόγω ανεπάρκειας ινσουλίνης. Υπάρχουν τρεις τύποι κετονών: βήτα-υδροξυβουτυρικό (BHB), ακετοξικό και ακετόνη. 5.6

Η πιο κοινή αιτία αυξημένων κετονών σε παιδιατρικούς ασθενείς με ΣΔ είναι η ανεπάρκεια ινσουλίνης, η οποία μπορεί να προκληθεί από μη συμμόρφωση με τη φαρμακευτική αγωγή, αποτυχία αντλίας ινσουλίνης ή ασθένεια. Χωρίς επαρκή ινσουλίνη, η γλυκόζη συσσωρεύεται στην κυκλοφορία του αίματος και δεν μπορεί να εισέλθει στα κύτταρα. τα κύτταρα τότε καίνε λίπος αντί για γλυκόζη. Οι αυξημένες κετόνες μπορούν να προειδοποιήσουν τους ασθενείς με ΣΔ ή τους φροντιστές τους για μια σοβαρή ιατρική έκτακτη ανάγκη γνωστή ως διαβητική κετοξέωση (DKA). 7 Αν και οι παιδιατρικοί ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 (ΣΔ2) μπορεί να αναπτύξουν ΔΚΑ, αυτή η κατάσταση είναι πιο συχνή στον ΣΔ1. 8 Η DKA εμφανίζεται όταν το σώμα έχει ανεπαρκή ποσότητα ινσουλίνης. Χωρίς αρκετή ινσουλίνη, το επίπεδο γλυκαγόνης αυξάνεται, αναγκάζοντας τον λιπώδη ιστό να απελευθερώνει ελεύθερα λιπαρά οξέα και τα μυϊκά κύτταρα να απελευθερώνουν αμινοξέα. Τα σώματα κετόνης παράγονται από το ήπαρ και χρησιμοποιούνται από τον εγκέφαλο, τους σκελετικούς μύες και τον καρδιακό ιστό ως πηγή καυσίμου όταν το σώμα δεν μπορεί να χρησιμοποιήσει αποτελεσματικά τη γλυκόζη. 9

Πότε να δοκιμάσετε τις κετόνες

Η ιατρική ομάδα θα συμβουλεύσει τον ασθενή ή τον φροντιστή σχετικά με το πότε η εξέταση είναι κατάλληλη. Συνιστάται παρακολούθηση κετονών εάν η γλυκόζη στο αίμα (δηλαδή το σάκχαρο του αίματος) είναι >250 mg/dL για 2 συνεχόμενες ημέρες, εάν ο ασθενής είναι άρρωστος ή τραυματισμένος, εάν ο ασθενής θέλει να ασκηθεί και το σάκχαρο στο αίμα είναι >250 mg /dL, ή εάν η ασθενής είναι έγκυος. 10



Η παρακολούθηση κετονών συνιστάται επίσης εάν ένας παιδιατρικός ασθενής εμφανίζει σημεία ή συμπτώματα DKA. Αυτές περιλαμβάνουν αφυδάτωση, ταχυκαρδία, ταχύπνοια, αναπνοή Kussmaul με μυρωδιά κετονών στην αναπνοή, ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος, σύγχυση, υπνηλία και μειωμένη συνείδηση. 8

Οι κετόνες μπορούν να ελεγχθούν μέσω δειγμάτων ούρων ή αίματος. Το φυσιολογικό εύρος για τις κετόνες αίματος είναι <0,6 mmol/L. Η παρουσία ελαφρώς υψηλών (0,6-1,0 mmol/L) επιπέδων κετονών στο αίμα μπορεί να σημαίνει ότι οι κετόνες έχουν αρχίσει να συσσωρεύονται στο σώμα. Ο πιο συνηθισμένος λόγος για αυτό σε παιδιατρικούς ασθενείς είναι η παράλειψη ένεσης ινσουλίνης, η οποία πρέπει να ληφθεί το συντομότερο δυνατό. Συνιστάται ο επανέλεγχος των κετόνων σε λίγες ώρες. Η παρουσία μέτριων έως υψηλών (1,0-3,0 mmol/L) ή πολύ υψηλών (>3,0 mmol/L) επιπέδων κετόνης θα μπορούσε να σηματοδοτήσει DKA και ο ασθενής ή ο φροντιστής θα πρέπει να καλέσει τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης (HCP) ή να πάει στην επείγουσα τμήμα αμέσως. 10

Στη δοκιμή κετόνης ούρων, το χρώμα της εμβαπτισμένης λωρίδας κετόνης συγκρίνεται με ένα διάγραμμα στο δοχείο του προϊόντος. Τα πιθανά αποτελέσματα περιλαμβάνουν καμία κετόνη. ίχνη κετονών. μέτριες ποσότητες κετονών. και μεγάλες ποσότητες κετονών. Τα επίπεδα κετόνης στα ούρα μπορεί να συσχετίζονται με τα επίπεδα κετονών στο αίμα. Για παράδειγμα, τα ούρα που εμφανίζουν κετόνες 1+ συσχετίζονται με χαμηλά έως μέτρια επίπεδα κετονών στο αίμα, ενώ το αποτέλεσμα 3+ (+++) κετονών στα ούρα σημαίνει σοβαρά επίπεδα κετονών στο αίμα. 9 Προτείνεται να ελέγχονται οι κετόνες ούρων όταν η συγκέντρωση σακχάρου στο αίμα είναι >250 mg/dL και η παρουσία μέτριων έως μεγάλων κετονών θα μπορούσε να υποδεικνύει DKA. 10.11 Ο έλεγχος κετονών αίματος είναι μια καλύτερη αναπαράσταση της τρέχουσας κατάστασης ενός ασθενούς, καθώς υπάρχει καθυστέρηση με τον έλεγχο κετόνης ούρων. Οι μέθοδοι για τη μείωση των επιπέδων κετόνης περιλαμβάνουν την κατανάλωση επιπλέον νερού για την απομάκρυνση των κετονών από το σώμα, τον έλεγχο του σακχάρου στο αίμα κάθε 3 έως 4 ώρες και (για τον συνδυασμό υψηλού σακχάρου στο αίμα και υψηλών κετονών) τον περιορισμό της άσκησης. 10.11 Τα κιτ δοκιμών κετόνης αίματος και ούρων είναι διαθέσιμα για αγορά OTC.



Διάγνωση DKA

Τα διαγνωστικά κριτήρια για DKA περιλαμβάνουν αυξημένη γλυκόζη αίματος >200 mg/dL με φλεβικό pH <7,3 και/ή διττανθρακικό (HCO 3 ) επίπεδο <15 mmol/L. Η DKA μπορεί να συνοδεύεται από κετοναιμία, κετονουρία, BHB αίματος >3 mmol/L και μέτρια επίπεδα κετονών στα ούρα. 8.9 Η ακριβής διάγνωση της DKA είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό άλλων πιθανών αιτιών, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονίας, της μηνιγγίτιδας, της αφυδάτωσης και άλλων καταστάσεων. 8.9 ΤΡΑΠΕΖΙ 1 παραθέτει παράγοντες κινδύνου για ασθενείς με DKA. 8.9



Η διαχείριση του DKA γίνεται συνήθως σε οποιαδήποτε νοσοκομειακή μονάδα ή σε παιδιατρική εσωτερική μονάδα. Η παιδιατρική ΜΕΘ είναι απαραίτητη για ασθενείς ηλικίας κάτω των 2 ετών και για σοβαρές περιπτώσεις DKA. Κατά τη διάρκεια της αξιολόγησης, είναι χρήσιμο ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό και θα πρέπει να γίνει φυσική εξέταση. 8.9 Η αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει τη σοβαρότητα της αφυδάτωσης, το επίπεδο συνείδησης σύμφωνα με την κλίμακα κώματος της Γλασκώβης και το ύψος και το σωματικό βάρος, εάν ο ασθενής είναι κινητός. Πρόσθετες μετρήσεις περιλαμβάνουν τη συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα, το BHB στο αίμα (δεν είναι παγκοσμίως διαθέσιμο για διάγνωση), τους ηλεκτρολύτες ορού και τη νεφρική λειτουργία. 8.9 Η σοβαρότητα της DKA κατηγοριοποιείται με βάση το βαθμό οξέωσης. βλέπω ΠΙΝΑΚΑΣ 2 για μια περίληψη της ταξινόμησης DKA. 8.12



Θεραπεία DKA

Η θεραπεία για DKA περιλαμβάνει τα «ABCs» για γενική αναζωογόνηση και αναζωογόνηση υγρών, συμπεριλαμβανομένης της ασφάλισης του αεραγωγού με 100% οξυγόνο, της αναπνοής και της κυκλοφορίας. 9 Είναι απαραίτητο να ληφθεί το σωματικό βάρος του ασθενούς για να γίνουν ακριβείς υπολογισμοί για διάφορα φάρμακα και υγρά. Η θεραπεία με υγρά ξεκινά για την αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου, την αντικατάσταση των ηλεκτρολυτών και την υποβοήθηση στην απομάκρυνση των κετονών και της γλυκόζης από το αίμα και η συνήθης δόση είναι 0,9% φυσιολογικό ορό και 10 mL/kg έως 20 mL/kg bolus φυσιολογικού ορού για 1 έως 2 ώρες . 8 Η θεραπεία με υγρά συνήθως προγραμματίζεται για 48 ώρες, αλλά προσαρμόζεται με βάση την κλινική κατάσταση. Δεν πρέπει να εγχύεται περισσότερο από 1,5 έως 2 φορές το κανονικό ημερήσιο όριο για θεραπεία υγρών. Εάν υπάρχει υποκαλιαιμία, το κάλιο θα πρέπει να αντικατασταθεί πριν από την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη. Διαφορετικά, η υποκατάσταση του καλίου μπορεί να ξεκινήσει με ινσουλινοθεραπεία. Η υποκατάσταση καλίου θα πρέπει να αναβάλλεται εάν υπάρχει υπερκαλιαιμία και μέχρι να είναι εμφανής η παραγωγή ούρων. Η ινσουλίνη βραχείας ή τακτικής δράσης χορηγείται μέσω ενδοφλέβιας έγχυσης ινσουλίνης, με 0,06 μονάδες/kg/ώρα έως 0,1 μονάδα/kg/ώρα που ξεκινά 1 έως 2 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας υποκατάστασης υγρών, έως ότου το pH είναι <7,30, HCO 3 είναι <15 mmol/L και το BHB είναι <1 mmol/L. 8

Κατά τη θεραπεία της DKA σε παιδιατρικούς ασθενείς, η δόση bolus ινσουλίνης θα πρέπει να αποφεύγεται επειδή μπορεί να επιδεινώσει την υποκαλιαιμία ή να προκαλέσει εγκεφαλικό οίδημα. 9 Μόλις βελτιωθεί η οξέωση ενός ασθενούς και μπορεί να εφαρμοστεί δίαιτα, η ινσουλίνη μπορεί να αλλάξει σε υποδόριες ενέσεις. 9 Η θεραπεία με διττανθρακικά δεν περιλαμβάνεται συνήθως στη διαχείριση της DKA και μπορεί να προκαλέσει παράδοξη οξέωση του κεντρικού νευρικού συστήματος. 8 Η αιτία της DKA θα πρέπει να συζητηθεί με τον ασθενή και τον φροντιστή, εάν είναι δυνατόν, με στόχο την πρόληψη επακόλουθων επεισοδίων. 8 Ο ασθενής ή ο φροντιστής θα πρέπει να συνεργάζεται στενά με την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης για να προσαρμόσει το θεραπευτικό σχήμα και να παρέχει την απαραίτητη παρακολούθηση.



Επιπλοκές που σχετίζονται με το DKA και τη θεραπεία του

Στις ΗΠΑ, υπάρχει ένας αναφερόμενος κίνδυνος θνησιμότητας 0,15% με κάθε εμφάνιση DKA. 12 Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν νεφρική ανεπάρκεια, υποκαλιαιμία, υποφωσφαταιμία, περιφερική φλεβική θρόμβωση, ραβδομυόλυση, οξεία παγκρεατίτιδα, σηψαιμία, βλεννομυκητίαση και υπογλυκαιμία. 8,9,12 Το εγκεφαλικό οίδημα, μια κύρια αιτία θανάτου σε παιδιατρικούς ασθενείς με DKA, εμφανίζεται στο 0,5% έως 0,9% των περιπτώσεων. 8 Παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό οίδημα περιλαμβάνουν τη νέα διάγνωση και την ηλικία μικρότερη των 5 ετών, την ταχεία επανυδάτωση, τη λήψη ινσουλίνης πριν ή εντός της πρώτης ώρας από την έναρξη του υγρού, την υψηλή ουρία στο αίμα, την υπερνατριαιμία και το pH <7,1. 8 Θα πρέπει να χορηγείται ενδοφλέβια μαννιτόλη 0,5 g/kg έως 1 g/kg για 10 έως 15 λεπτά για τη θεραπεία του εγκεφαλικού οιδήματος και η δόση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται εάν δεν εμφανιστεί ανταπόκριση σε 30 λεπτά έως 2 ώρες. 8 Μια εναλλακτική λύση στη μαννιτόλη είναι ο υπερτονικός ορός 3% 2,5 mL/kg έως 5 mL/kg για 10 έως 15 λεπτά. 8 Οι επιζώντες εγκεφαλικού οιδήματος είναι πιθανό να έχουν νευρολογικές νοσηρότητες. 9

Ο Ρόλος του Φαρμακοποιού

Οι φαρμακοποιοί είναι γνωστό ότι είναι ένας από τους πιο προσιτούς επαγγελματίες υγείας και ως εκ τούτου έχουν ευκαιρίες να εκπαιδεύσουν ασθενείς και φροντιστές. Ανεξάρτητα από το περιβάλλον πρακτικής, η συμμετοχή και η παρέμβαση του φαρμακοποιού μπορεί να έχει αντίκτυπο στους ασθενείς με διαβήτη. Οι εσωτερικοί φαρμακοποιοί μπορούν να αναγνωρίσουν ασθενείς υψηλού κινδύνου για επανεισδοχή και να παρέχουν την κατάλληλη εκπαίδευση. Οι ευκαιρίες μπορούν να εντοπιστούν κατά τη διαδικασία μετάβασης στη φροντίδα. Για παράδειγμα, οι φαρμακοποιοί μπορούν να ενημερώσουν τους ασθενείς ή τους φροντιστές που δεν μπορούν να αντέξουν οικονομικά την ινσουλίνη σχετικά με πόρους που βασίζονται στον κατασκευαστή για τη μείωση του κόστους, όπως κάρτες συνδρομής, κουπόνια και προγράμματα βοήθειας ασθενών. Οι φαρμακοποιοί της περιπατητικής φροντίδας και της κοινότητας μπορούν να εντοπίσουν ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο λόγω μη προσκόλλησης ή αστοχιών της αντλίας ινσουλίνης και μπορούν να βοηθήσουν τους ασθενείς να πλοηγηθούν σε σχέδια συνταγογράφησης. Τα κοινοτικά φαρμακεία μπορούν να διαθέτουν προμήθειες δοκιμών κετόνης για να αυξήσουν την πρόσβαση των ασθενών και μπορούν να παρέχουν συμβουλές σχετικά με τη χρήση τους.

Οι ασθενείς και οι φροντιστές θα πρέπει να λαμβάνουν ενδελεχή εκπαίδευση σχετικά με τη διαδικασία και τη διαχείριση της νόσου του ΣΔ. Οι φαρμακοποιοί μπορούν να ενθαρρύνουν την επαρκή ενυδάτωση, τη συχνότερη παρακολούθηση του σακχάρου στο αίμα, την εγρήγορση στα σημεία και τα συμπτώματα της DKA και την ανάπτυξη ενός σχεδίου ημέρας ασθενείας σε συνεννόηση με τον HCP. 13 Οι ενδιαφερόμενοι φαρμακοποιοί μπορούν να αναζητήσουν πρόσθετη εκπαίδευση για να γίνουν πιστοποιημένοι ειδικοί φροντίδας και εκπαίδευσης για τον διαβήτη (δηλαδή, CDCES), που θα ενισχύσει την εμπειρία τους στην παροχή εκπαίδευσης για το ΣΔ. Σε οποιοδήποτε περιβάλλον πρακτικής, οι φαρμακοποιοί μπορούν να διαδραματίσουν ζωτικό ρόλο στη φροντίδα των παιδιατρικών ασθενών με ΣΔ.

συμπέρασμα

Ο ΣΔ1 αντιπροσωπεύει περίπου το 80% των νέων διαγνώσεων ΣΔ σε ασθενείς ηλικίας 19 ετών και νεότερους στις Η.Π.Α., μια σοβαρή πάθηση, εμφανίζεται πιο συχνά σε ασθενείς με ΣΔ1 παρά σε ασθενείς με ΣΔ2. Για τη μείωση των επεισοδίων DKA, οι παιδιατρικοί ασθενείς ή οι φροντιστές τους θα πρέπει να εκπαιδεύονται διεξοδικά σχετικά με τη DKA και τη διαχείριση των ημερών ασθενείας, συμπεριλαμβανομένου του πότε να παρακολουθούν τις κετόνες και πότε να αναζητούν ιατρική βοήθεια. Εάν εμφανιστεί DKA, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί κατάλληλα ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι πιθανές επιπλοκές.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Levitsky LL, Misra M. Επιδημιολογία, παρουσίαση και διάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 σε παιδιά και εφήβους. Ενημερωμένος . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Τάσεις επίπτωσης του διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 στους νέους, 2002-2012. N Engl J Med . 2017;376(15):1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al. Τάσεις στην επικράτηση του διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2 σε παιδιά και εφήβους στις ΗΠΑ, 2001-2017. ΑΝΘΡΩΠΟΙ . 2021;326(8):717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. Σακχαρώδης Διαβήτης Τύπου 1 . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 Ιαν-.
5. Laffel L. Κετονικά σώματα: μια ανασκόπηση της φυσιολογίας, της παθοφυσιολογίας και της εφαρμογής της παρακολούθησης στον διαβήτη. Diabetes Metab Res Rev . 1999, 15(6):412-426.
6. Λεξικό Βιολογίας. Σώματα κετόνης. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. Διαβητική κετοξέωση. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. Διαβητική κετοξέωση σε παιδιά και εφήβους. Indian J Endocrinol Metab . 2015; 19 (suppl 1): S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. Παιδιατρική Διαβητική Κετοξέωση . Treasure Island, FL: StatPearls Publishing; 2022 Ιαν-.
10. American Diabetes Association. Διαβήτης & DKA (κετοξέωση). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. Σύλλογος Ειδικών Φροντίδας & Εκπαίδευσης Διαβήτη. Κετοξέωση που σχετίζεται με τον διαβήτη. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. Rosenbloom AL. Η διαχείριση της διαβητικής κετοξέωσης στα παιδιά. Διαβήτης Θερ . 2010; 1 (2): 103-120.
13. American Diabetes Association. Προγραμματισμός για τις ημέρες ασθενείας. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.

Το περιεχόμενο που περιέχεται σε αυτό το άρθρο είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Το περιεχόμενο δεν προορίζεται να υποκαταστήσει επαγγελματικές συμβουλές. Η εμπιστοσύνη σε οποιεσδήποτε πληροφορίες παρέχονται σε αυτό το άρθρο γίνεται αποκλειστικά με δική σας ευθύνη.