Αξιολόγηση παραγόντων για οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο

US Pharm . 2022;47(10):HS-10-HS-13.

ΑΦΗΡΗΜΕΝΗ: Για να αξιολογηθεί η ασφάλεια, ο χρόνος και η εξοικονόμηση κόστους που σχετίζεται με τη χρήση tenecteplase έναντι alteplase για τη διαχείριση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, διεξήχθη μια αναδρομική ανασκόπηση του διαγράμματος ενός κέντρου σε ενήλικες ασθενείς που έλαβαν είτε tenecteplase είτε alteplase για τη θεραπεία ενός οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικό στο CHI Memorial Hospital. Έξι μήνες δεδομένων alteplase συγκρίθηκαν με δεδομένα tenecteplase 6 μηνών και τα κύρια τελικά σημεία ήταν η μέση εξοικονόμηση χρόνου και κόστους από πόρτα σε βελόνα. Πενήντα τέσσερις ασθενείς συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν την ανάλυση. 26 έλαβαν alteplase και 28 έλαβαν tenecteplase. Ο χρόνος από πόρτα σε βελόνα μειώθηκε από 56 λεπτά με alteplase σε 36 λεπτά με tenecteplase και πάνω από 50.000 $ εξοικονομήθηκαν σε 6 μήνες με τη μετάβαση σε tenecteplase. Επιπλέον, ο χρόνος από πόρτα σε πόρτα μειώθηκε από 124 λεπτά με alteplase σε 62 λεπτά με tenecteplase. Αυτή η αξιολόγηση έδειξε ότι η αντικατάσταση της τενεκτεπλάσης με την αλτεπλάση για τη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου βελτιώνει τους χρόνους από πόρτα σε βελόνα και είναι μια οικονομικά αποδοτική εναλλακτική λύση.

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό είναι ο πιο κοινός τύπος εγκεφαλικού επεισοδίου που συμβαίνει όταν τα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου στενεύουν ή φράσσονται, οδηγώντας τελικά σε σοβαρή μείωση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο. Όταν η ροή του αίματος στον εγκέφαλο διακόπτεται, στερεί από τον εγκέφαλο το οξυγόνο και τα θρεπτικά συστατικά που χρειάζεται και οδηγεί σε θάνατο των εγκεφαλικών κυττάρων μέσα σε λίγα λεπτά. ¹ Για το λόγο αυτό, είναι απαραίτητο να αποκατασταθεί η ροή του αίματος στις ισχαιμικές περιοχές του εγκεφάλου όσο το δυνατόν γρηγορότερα.

Το Alteplase είναι επί του παρόντος ο μόνος ινωδολυτικός παράγοντας που έχει εγκριθεί από την FDA για οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η δόση είναι 0,9 mg/kg (μέγιστο 90 mg), με το 10% της δόσης να χορηγείται ως IV bolus σε διάστημα 1 λεπτού και το 90% της δόσης ως συνεχής έγχυση για 1 ώρα. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις που υποδηλώνουν ότι η IV τενεκτεπλάση έχει παρόμοια αποτελέσματα ασφάλειας και αποτελεσματικότητας σε σύγκριση με την αλτεπλάση για τη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου. ^2-6 Το Tenecteplase είναι μια παραλλαγή της alteplase με λίγες δομικές τροποποιήσεις που έχει ως αποτέλεσμα αυξημένη ειδικότητα ινώδους και μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής, επιτρέποντας την ευκολία μιας εφάπαξ χορήγησης bolus (0,25 mg/kg χορηγούμενη σε 5 δευτερόλεπτα, μέγιστη δόση 25 mg για τη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου). ^7.8 Επιπλέον, το tenecteplase κοστίζει σήμερα σημαντικά λιγότερο από το alteplase. Αν και το tenecteplase δεν είναι επί του παρόντος εγκεκριμένο από τον FDA για τη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, οι ενημερώσεις της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας 2019 στις Οδηγίες για την έγκαιρη αντιμετώπιση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου συνιστούν να εξεταστεί η χρήση του tenecteplase έναντι της alteplase. ⁹

Το CHI Memorial Hospital άρχισε να χρησιμοποιεί το tenecteplase ως το αποκλειστικό IV θρομβολυτικό για τη διαχείριση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου τον Ιούλιο του 2021. Ο στόχος αυτής της αξιολόγησης είναι να αξιολογήσει την ασφάλεια, την εξοικονόμηση χρόνου και κόστους που σχετίζεται με τη χρήση tenecteplase για τη διαχείριση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού με alteplase στο CHI Memorial Hospital.

Μέθοδοι

Σχεδιασμός Αξιολόγησης και Επιλογή Ασθενούς

Αυτή ήταν μια αναδρομική ανασκόπηση γραφήματος με ένα μόνο κέντρο. Ολοκληρώθηκε στο CHI Memorial Hospital, ένα κοινοτικό νοσοκομείο 423 κλινών που αποτελείται από τρεις πανεπιστημιουπόλεις στο Τενεσί και τη Τζόρτζια: Chattanooga, Hixson και Georgia. Το CHI Memorial είναι μέρος του Southeast Division of CommonSpirit Health, ενός από τα μεγαλύτερα μη κερδοσκοπικά συστήματα υγείας του έθνους με περισσότερα από 140 νοσοκομεία. Οι ασθενείς ήταν επιλέξιμοι για ένταξη εάν ήταν ηλικίας 18 ετών και άνω, είχαν διάγνωση οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και λάμβαναν είτε αλτεπλάση είτε τενεκτεπλάση. Οι ασθενείς αποκλείστηκαν εάν είχαν γνωστό ιστορικό φαρμακευτικής αλλεργίας είτε στην αλτεπλάση είτε στην τενεκτεπλάση. Αυτή η αξιολόγηση εγκρίθηκε μέσω παραίτησης από τη συγκατάθεση από το Συμβούλιο Θεσμικής Αναθεώρησης του Ινστιτούτου Ερευνών Υγείας CommonSpirit.

Συλλογή Δεδομένων και Στατιστική Ανάλυση

Συλλέχθηκαν δεδομένα από το ηλεκτρονικό αρχείο υγείας (EHR) για ασθενείς που έλαβαν είτε alteplase είτε tenecteplase για τη θεραπεία ενός οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου το 2021. Έξι μήνες δεδομένων alteplase (Ιανουάριος 2021-Ιούνιος 2021) συγκρίθηκαν με δεδομένα tenecteplase 6 μηνών (Ιούλιος 2021-Δεκέμβριος 2021). Τα κατηγορικά δεδομένα αξιολογήθηκαν χρησιμοποιώντας το ακριβές τεστ Fisher, ενώ τα συνεχή δεδομένα αξιολογήθηκαν με τη δοκιμή Mann-Whitney U. Για στατιστική σημαντικότητα χρησιμοποιήθηκε ένα επίπεδο άλφα 0,05.

Μέτρα Αποτελεσμάτων

Τα κύρια τελικά σημεία σε αυτήν την αξιολόγηση ήταν η μέση εξοικονόμηση χρόνου από πόρτα σε βελόνα και εξοικονόμηση κόστους. Ο χρόνος από πόρτα σε βελόνα ορίστηκε ως ο χρόνος μεταξύ της άφιξης του ασθενούς στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ED) και της χορήγησης του θρομβολυτικού. Τα δευτερεύοντα τελικά σημεία που αξιολογήθηκαν περιελάμβαναν διάμεσο χρόνο από πόρτα σε πόρτα, διάμεσο χρόνο από πόρτα σε βελόνα με παρουσία φαρμακοποιού, διάμεση διάρκεια παραμονής, αριθμό συνολικών μεταθρομβολυτικών ενδοκρανιακών αιμορραγιών (ICH), αριθμό μεταθρομβολυτικών συμπτωματικών ICH και τον αριθμό των αντιδράσεων υπερευαισθησίας και/ή αναφυλακτικών αντιδράσεων. Ο χρόνος από πόρτα σε πόρτα ορίστηκε ως ο χρόνος μεταξύ της άφιξης του ασθενούς στο ΕΔ και της μεταφοράς του ασθενούς σε μια εξωτερική εγκατάσταση για μηχανική θρομβεκτομή μιας απόφραξης μεγάλου αγγείου. Οι εσωτερικές ειδοποιήσεις εγκεφαλικού επεισοδίου εξαιρέθηκαν από τις ακόλουθες αναλύσεις: χρόνος από πόρτα σε βελόνα, χρόνος από πόρτα σε πόρτα έξω και διάρκεια παραμονής.

Αποτελέσματα

Χαρακτηριστικά γραμμής βάσης

Πενήντα τέσσερις ασθενείς συμπεριλήφθηκαν σε αυτήν την αξιολόγηση. 26 έλαβαν alteplase και 28 έλαβαν tenecteplase. Τα βασικά χαρακτηριστικά ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων (βλ ΤΡΑΠΕΖΙ 1 ). Η διάμεση ηλικία ήταν 67,5 έτη στην ομάδα alteplase και 74 έτη στην ομάδα tenecteplase. Η βασική κλίμακα εγκεφαλικού επεισοδίου των Εθνικών Ινστιτούτων Υγείας (NIHSS) ήταν 4,5 στην ομάδα alteplase και 5 στην ομάδα tenecteplase. Η βασική βαθμολογία της Τροποποιημένης Κλίμακας Κατάταξης (mRS) ήταν 0 και στις δύο ομάδες. Από αυτούς που έλαβαν alteplase, τέσσερις είχαν απόφραξη μεγάλου αγγείου. Στην ομάδα tenecteplase, πέντε ασθενείς είχαν απόφραξη μεγάλου αγγείου. Η μόνη στατιστικά σημαντική διαφορά που παρατηρήθηκε στα αρχικά χαρακτηριστικά ήταν το φύλο: 65,4% των ασθενών στην ομάδα alteplase ήταν γυναίκες. Ωστόσο, μόνο το 28,6% στην ομάδα tenecteplase ήταν γυναίκες ( Π = .01).

Πρωτογενή και δευτερεύοντα αποτελέσματα

Συνολικά, ο διάμεσος χρόνος από πόρτα σε βελόνα μειώθηκε από 56 λεπτά με alteplase σε 36 λεπτά με tenecteplase ( Π = .004). Ο διάμεσος χρόνος από πόρτα σε βελόνα ήταν χαμηλότερος στην πανεπιστημιούπολη Chattanooga, με 52 λεπτά με alteplase και 32 λεπτά με tenecteplase ( Π = .005). Η πανεπιστημιούπολη Hixson μειώθηκε από 57 λεπτά με alteplase σε 35 λεπτά με tenecteplase ( Π = .273). Τέλος, η πανεπιστημιούπολη της Γεωργίας μειώθηκε από 86 λεπτά με alteplase σε 55 λεπτά με tenecteplase ( Π = .655). Περίπου 50.000 $ εξοικονομήθηκαν σε 6 μήνες με τη μετάβαση στο tenecteplase. Επιπλέον, ο διάμεσος χρόνος από πόρτα σε πόρτα μειώθηκε από 124 λεπτά με alteplase σε 62 λεπτά με tenecteplase ( Π = .03).

Η παρουσία φαρμακοποιού σε προειδοποιήσεις για εγκεφαλικό στην πανεπιστημιούπολη Chattanooga βοήθησε στη μείωση του χρόνου από πόρτα σε βελόνα από 52 λεπτά σε 44 λεπτά για τη χορήγηση alteplase και από 32 λεπτά σε 31 λεπτά για τη χορήγηση tenecteplase. Ωστόσο, αυτό δεν βρέθηκε να είναι στατιστικά σημαντικό. Υπήρχαν δύο μεταθρομβολυτικές ICH, και οι δύο συμπτωματική, στην ομάδα tenecteplase ( Π = .49). Τα υπόλοιπα δευτερογενή αποτελέσματα ήταν παρόμοια μεταξύ των ομάδων, συμπεριλαμβανομένης της διάρκειας παραμονής και του αριθμού υπερευαισθησίας και/ή αναφυλακτικών αντιδράσεων (βλ. ΠΙΝΑΚΑΣ 2 ).

Συζήτηση

Σε αυτήν την αναδρομική ανασκόπηση του διαγράμματος, σημειώθηκε σημαντική βελτίωση στους χρόνους από πόρτα σε βελόνα με τη μετάβαση από alteplase σε tenecteplase για τη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (βλ. ΦΙΓΟΥΡΑ 1 ). Αν και οι πανεπιστημιουπόλεις Hixson και Georgia παρουσίασαν βελτιώσεις στους χρόνους από πόρτα σε βελόνα, αυτό δεν θεωρήθηκε στατιστικά σημαντικό, πιθανώς λόγω του μικρότερου μεγέθους δείγματος σε αυτές τις πανεπιστημιουπόλεις (βλ. ΠΙΝΑΚΑΣ 3 ). Αν και δεν ήταν στατιστικά σημαντικό, η παρουσία ενός φαρμακοποιού σε έναν κώδικα βελτίωσε τους χρόνους από πόρτα σε βελόνα. Μεγαλύτερη μείωση του χρόνου παρατηρήθηκε με την αλτεπλάση. Ωστόσο, αυτό αναμένεται λόγω της ευκολίας ανάμειξης και χορήγησης της τενεκτεπλάσης σε σύγκριση με την αλτεπλάση. Η τεκμηρίωση του φαρμακοποιού στο EHR ήταν ο μοναδικός δείκτης για να προσδιοριστεί εάν υπήρχαν κατά τη στιγμή της ενδοφλέβιας θρομβολυτικής χορήγησης. Και στις δύο ομάδες θεραπείας, κατά μέσο όρο, οι φαρμακοποιοί ήταν παρόντες μόνο στο 45% των ειδοποιήσεων για εγκεφαλικό. Ωστόσο, η έλλειψη τεκμηρίωσης μπορεί να παίξει ρόλο σε αυτό το εύρημα. Είναι ευθύνη του φαρμακοποιού της ΕΔ να ανταποκρίνεται σε εγκεφαλικά επεισόδια κώδικα. Είναι επίσης σημαντικό να σημειωθεί ότι οι φαρμακοποιοί στελεχώνουν το ED μόνο στην πανεπιστημιούπολη Chattanooga από τις 12 μ.μ. έως τις 10 μ.μ. Δεν υπάρχει κάλυψη προσωπικού φαρμακοποιού ED στις πανεπιστημιουπόλεις Hixson ή Georgia.

Εκτός από τους βελτιωμένους χρόνους από πόρτα σε βελόνα, η μετάβαση από alteplase σε tenecteplase για τη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού μείωσε τον χρόνο από πόρτα σε πόρτα-έξω κατά 50%. Υπήρξε μια ελαφρά αύξηση της ICH σε ασθενείς που έλαβαν tenecteplase. Αν και διαπιστώθηκε ότι δεν είναι στατιστικά σημαντικό, η κλινική σημασία αυτού δεν μπορεί να προσδιοριστεί λόγω του μικρού μεγέθους δείγματος αυτής της ανασκόπησης.

Τα αποτελέσματα αυτής της αξιολόγησης έδειξαν ότι το tenecteplase είναι μια πιο οικονομική εναλλακτική λύση. Ένα φιαλίδιο 100 mg alteplase κοστίζει το CHI Memorial 31% περισσότερο από ένα φιαλίδιο 50 mg tenecteplase. Με τη μετάβαση στο tenecteplase, υπήρξε εξοικονόμηση κόστους άνω των 50.000 $ σε περίοδο 6 μηνών (προβλεπόμενη ετήσια εξοικονόμηση άνω των 100.000 $). Αξίζει να σημειωθεί ότι τον Απρίλιο του 2022, η τιμή του tenecteplase αυξήθηκε κατά 3% ανά φιαλίδιο των 50 mg. Ωστόσο, αυτή η αλλαγή δεν αντικατοπτρίστηκε στους υπολογισμούς της αποταμίευσης, καθώς η τιμή αυξήθηκε μετά την ανάλυση των δεδομένων.

Υπήρχαν ορισμένοι περιορισμοί σε αυτήν την αξιολόγηση. Πρώτον, αυτή ήταν μια αναδρομική ανασκόπηση γραφήματος. Επιπλέον, τα δεδομένα περιορίστηκαν σε αυτά που τεκμηριώθηκαν στο ΗΜΥ. Τέλος, υπήρξε παγκόσμια μείωση του όγκου των εγκεφαλικών λόγω της πανδημίας COVID-19. ¹⁰ Αυτή η μελέτη αρχικά επιχείρησε να αξιολογήσει τη διαφορά στις βαθμολογίες mRS 30 ημερών μεταξύ ασθενών με alteplase και tenecteplase, αλλά η κακή παρακολούθηση εξωτερικών ασθενών εμπόδισε την ακριβή συλλογή και ανάλυση δεδομένων.

Προχωρώντας προς τα εμπρός, θα παρέχεται εκπαίδευση σχετικά με τη σημασία των γρήγορων χρόνων από πόρτα σε βελόνα σε όλες τις πανεπιστημιουπόλεις, ιδιαίτερα στο Hixson και τη Γεωργία. Επιπλέον, θα ξεκινήσει μια αλλαγή στις αρμοδιότητες της ροής εργασίας για να επιτραπεί στους φαρμακοποιούς να ανταποκρίνονται σε εγκεφαλικά επεισόδια κώδικα πριν από την έναρξη της βάρδιας του φαρμακοποιού ED. Στο εγγύς μέλλον, η πανεπιστημιούπολη Chattanooga θα αρχίσει να πραγματοποιεί μηχανικές θρομβεκτομές 24 ώρες την ημέρα. Ως άμεσο αποτέλεσμα, η φροντίδα του εγκεφαλικού δεν θα καθυστερεί πλέον με τη διευκόλυνση της μεταφοράς ασθενών με αποφράξεις μεγάλων αγγείων σε εξωτερική εγκατάσταση για πρόσθετη ενδαγγειακή θεραπεία.

συμπέρασμα

Το CHI Memorial Hospital άρχισε να χρησιμοποιεί το tenecteplase ως το αποκλειστικό IV θρομβολυτικό για τη διαχείριση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου τον Ιούλιο του 2021 μετά από εκτενή ανασκόπηση των δεδομένων που υποστηρίζουν την τεντεπλάση ως ασφαλή και αποτελεσματική εναλλακτική λύση στην αλτεπλάση. Το Tenecteplase έχει αυξημένη ειδικότητα ινώδους και μεγαλύτερο χρόνο ημιζωής, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα μικρότερη πιθανότητα αιμορραγίας και την ευκολία μιας εφάπαξ χορήγησης bolus. Οι απλούστερες απαιτήσεις προετοιμασίας επιτρέπουν ταχύτερη χορήγηση φαρμάκου, λιγότερες πιθανότητες σφαλμάτων στη δοσολογία και μείωση του χρόνου και των πόρων του προσωπικού της ΕΔ. Επιπλέον, τα δεδομένα σε αυτήν την αξιολόγηση έδειξαν ότι η υποκατάσταση της τενεκτεπλάσης με την αλτεπλάση για τη θεραπεία του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού είναι μια οικονομικά αποδοτική εναλλακτική λύση και βελτιώνει τους χρόνους από πόρτα σε βελόνα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Mayo Clinic. Εγκεφαλικό – Συμπτώματα & Αιτίες. Πρόσβαση στις 5 Οκτωβρίου 2021. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/stroke/symptoms-causes/syc-20350113.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase έναντι alteplase πριν από την ενδαγγειακή θρομβεκτομή (EXTEND-IA TNK): μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη. Int J Stroke . 2018; 13 (3): 328-334.
3. Coutts SB, Dubuc V, Mandzia J, et al. Αξιολόγηση ενεργοποιητή πλασμινογόνου τύπου ιστού τενεκτεπλάσης για ελαφρύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο με αποδεδειγμένη απόφραξη. Εγκεφαλικό . 2015;46(3):769-774.4. Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM, et αϊ. Alteplase έναντι tenecteplase για θρομβόλυση μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (ATTEST): μια μελέτη φάσης 2, τυχαιοποιημένη, ανοιχτής ετικέτας, τυφλή μελέτη τελικού σημείου. Lancet Neurol . 2015; 14 (4): 368-376.
5. Logallo Ν, Novotny V, Assmus J, et al. Tenecteplase έναντι alteplase για τη διαχείριση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου (NOR-TEST): μια δοκιμή φάσης 3, τυχαιοποιημένη, ανοιχτής ετικέτας, τυφλή δοκιμή τελικού σημείου. Lancet Neurol . 2017, 16(10):781-788.
6. Thelengana Α, Radhakrishnan DM, Prasad Μ, et al. Tenecteplase έναντι alteplase σε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο: συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση. Acta Neurol Belg . 2019 Sep;119(3):359-367. Epub 2018 4 Μαΐου. PMID: 29728903.
7. Zitek T, Ataya R, Brea I. Χρήση tenecteplase για οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο: τι είναι το κράτημα; West J Emerg Med . 2020; 21 (2): 199-202.
8. Llevadot J. Bolus ινωδολυτική θεραπεία σε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ανθρωποι . 2001;286(4):442.
9. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson Τ, et al. Οδηγίες για την πρώιμη διαχείριση ασθενών με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο: 2019 Ενημέρωση στις Οδηγίες για την έγκαιρη διαχείριση του οξέος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου για το 2018: Κατευθυντήρια γραμμή για επαγγελματίες υγείας από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία/Αμερικανική Ένωση Εγκεφαλικού. Εγκεφαλικό. 2019 Δεκ;50(12):e344-e418. Epub 2019 Oct 30. Erratum in: Stroke. 2019 Δεκ;50(12):e440-e441.
10. Nogueira RG, Qureshi ΜΜ, Abdalkader Μ, et αϊ. Ο παγκόσμιος αντίκτυπος του COVID-19 στη φροντίδα του εγκεφαλικού και στη θρομβόλυση IV. Νευρολογία . 2021;96(23):e2824-e2838.

Το περιεχόμενο που περιέχεται σε αυτό το άρθρο είναι μόνο για ενημερωτικούς σκοπούς. Το περιεχόμενο δεν προορίζεται να υποκαταστήσει επαγγελματικές συμβουλές. Η εμπιστοσύνη σε οποιεσδήποτε πληροφορίες παρέχονται σε αυτό το άρθρο γίνεται αποκλειστικά με δική σας ευθύνη.